Het medullair schildkliercarcinoom (MTC) is een zeer zeldzame aandoening met een incidentie van 30-45 patiënten per jaar in Nederland. De behandeling van het gelokaliseerd MTC bestaat uit resectie, waarbij de uitgebreidheid deels wordt bepaald door de preoperatieve calcitonine serumconcentraties. Er is geen indicatie voor aanvullende 131I-behandeling. Bij een of enkele metastase(n) van MTC dient radicale resectie te worden overwogen. Palliatieve radiotherapie wordt soms ook toegepast. Voor de behandeling van het lokaal gevorderd of gemetastaseerd MTC zijn de tyrosinekinaseremmers (TKI’s) vandetanib en cabozantinib geregistreerd op basis van data uit gerandomiseerde studies waarbij een effect op progressievrije overleving werd aangetoond. Er zijn geen data van effecten van deze behandelingen op totale overleving.
RET-mutaties komen zeer frequent voor bij MTC, zowel in het kader van het MEN2-syndroom (vrijwel iedereen) als bij sporadisch optredende MTC (60 procent), en zijn een belangrijke genetische driver voor deze tumoren; specifiek remmen van deze mutatie lijkt daarom een rationele benaderingswijze. Selpercatinib (voorheen LOXO-292) is een selectieve RET-tyrosinekinaseremmer die in 2018 voor het eerst klinisch activiteit toonde in 2 patiënten met respectievelijk een RET-mutatie en KIF5B-RET-fusiegedreven maligniteit1 en waarvan een fase III-studie voor al dan niet voorbehandelde patiënten met RET-gemuteerd MTC een responspercentage van rond de 70 liet zien.2 De resultaten van de in dit nummer van Medische Oncologie door cieBOM besproken LIBRETTO-531-studie3 betreffen patiënten met een lokaal gevorderd of gemetastaseerd RET-gemuteerd MTC die niet eerder waren behandeld en waarbij selpercatinib werd vergeleken met hetzij vandetanib, hetzij cabozantinib (in de specifieke capsulevorm).
De verkregen resultaten van de interim-analyse tonen een duidelijk verhoogde kans op respons en een significante verlenging van het primaire eindpunt PFS van selpercatinib in vergelijking met de controlegroep (HR: 0,28; 95%-BI: 0,16 0,48, p < 0,001). Een en ander gaat gepaard met een duidelijk verbeterde tolerantie ten opzichte van de controlegroep, hoewel er nog steeds relevante bijwerkingen optreden en dosisreducties soms noodzakelijk bleken. De behandeling met selpercatinib werd vanwege bijwerkingen gestaakt door ongeveer 5 procent van de patiënten.
De keuze voor een eerstelijnsbehandeling van lokaal gevorderd of gemetastaseerd RET-gemuteerd MTC zal naar aanleiding van deze resultaten hoogstwaarschijnlijk worden aangepast waarbij selpercatinib de behandeling van keuze zal worden. Er zijn geen gegevens bekend over de effectiviteit van cabozantinib of vandetanib nadat selpercatinib is gegeven, hetgeen hoogstwaarschijnlijk betekent dat de behandeling van RET-gemuteerd MTC in de praktijk tot een lijn beperkt zal blijven. Het zal op individuele basis afgewogen kunnen worden of er plaats blijft voor cabozantinib (of vandetanib) in de tweede lijn voor RET-gemuteerd MTC voor de patiënten wier conditie behandeling met een volgende TKI toelaat.
Conclusie
Voor patiënten met niet-RET-gemuteerd MTC blijft cabozantinib de therapie van keuze. In de meest actuele update van de ESMO Clinical Practice Guideline 4 zijn de resultaten van de LIBRETTO-531-studie nog niet opgenomen. Op basis van de resultaten van de LIBRETTO 531-studie kan worden geconcludeerd dat selpercatinib de nieuwe standaard zal worden voor patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd RET-gemuteerd MTC. De behandelkosten per patiënt zijn hoog.