Inleiding
De incidentie van het cervixcarcinoom in Nederland is de laatste decennia stabiel met 700 tot 800 diagnoses per jaar.1 Naar verwachting zal de incidentie door het ingestelde HPV-vaccinatieprogramma in de toekomst afnemen. Door radicale chirurgische en radio(chemo)therapeutische behandelmogelijkheden is de prognose in het vroege stadium van de ziekte (< FIGO IIa, tumor beperkt tot de cervix) goed. Zowel bij gerecidiveerde als bij gevorderde of gemetastaseerde ziekte is de prognose somber, met een 5-jaarsoverleving van 10 procent.2 Jaarlijks overlijden ruim 200 patiënten in Nederland aan cervixcarcinoom.
De behandelmogelijkheden bij het gevorderd of gemetastaseerd cervixcarcinoom bestaan uit chemotherapie (cisplatine gecombineerd met paclitaxel of topotecan3 of carboplatine met paclitaxel). In de GOG 240-studie waarin het toevoegen van bevacizumab aan chemotherapie werd onderzocht, was de mediane overleving in de groep patiënten behandeld met chemotherapie en bevacizumab 17 maanden, waarbij het toevoegen van bevacizumab aan een cisplatine-bevattend regime resulteerde in een mediane overlevingswinst van bijna 4 maanden.4 Momenteel worden meerdere checkpointremmers in de behandeling van het cervixcarcinoom onderzocht. In de hier te bespreken KEYNOTE-826-studie wordt behandeling met pembrolizumab vergeleken met placebo bij patiënten met een persisterend, recidiverend of gemetastaseerd cervixcarcinoom.5 De EMA heeft pembrolizumab in combinatie met chemotherapie met of zonder bevacizumab geregistreerd voor de behandeling van volwassen patiënten met een persisterend, recidiverend of gemetastaseerd cervixcarcinoom met een PD-L1-expressie met een combined positive score (CPS) van 1 of hoger.
1. Kankersoort en lijn van behandeling
Pembrolizumab met chemotherapie werd vergeleken met placebo met chemotherapie bij patiënten met een cervixcarcinoom waarbij er geen curatieve behandelopties waren en patiënten niet eerder met systemische chemotherapie waren behandeld.
2. Vergelijking met de referentiebehandeling in Nederland
In Nederland wordt aan patiënten met een cervixcarcinoom in de palliatieve setting systemische behandeling gegeven bestaande uit carboplatine of cisplatine in combinatie met paclitaxel. Bevazicumab kan toegevoegd worden aan een cisplatine-bevattend regime. De standaardarm in deze studie voldoet hiermee aan de referentiebehandeling in Nederland.
3. Methode en kwaliteit van de studie
De KEYNOTE-826 is een dubbelblind gerandomiseerde fase III-multicenterstudie voor patiënten met een persisterend, recidiverend of gemetastaseerd cervixcarcinoom. Patiënten met een adeno-, adenosquameus- of plaveiselcarcinoom konden geïncludeerd worden. Om voor inclusie in aanmerking te komen dienden patiënten 18 jaar of ouder te zijn, een ECOG-performancestatus van 0 of 1 te hebben en goede orgaanfuncties. Patiënten mochten geen eerdere systemische behandeling voor het cervixcarcinoom hebben gehad. Patiënten mochten eerder behandeld zijn met (chemo)radiotherapie, maar deze behandeling moest ten minste 2 weken voor randomisatie zijn afgerond en bijwerkingen van deze behandeling mochten niet meer aanwezig zijn. Indien patiënten palliatieve radiotherapie hadden gehad voor metastasen buiten het centraal zenuwstelsel, dan was 1 week interval voldoende. Ook moest tumorweefsel beschikbaar zijn om de PD-L1-status vast te kunnen stellen.
Exclusiecriteria waren: groeiende metastasen in het centraal zenuwstelsel, actieve auto-immuunziekten, actieve infectie waarvoor behandeling nodig is, actieve virale hepatitis, hiv-infectie en immuundeficiëntie of actieve behandeling met immunosuppressiva of steroïden (gelijkwaardig aan > 10 mg prednisolon per dag).
Patiënten werden 1:1 gerandomiseerd tussen behandeling met pembrolizumab en placebo met chemotherapie, met of zonder bevacizumab. De behandeling werd gestratificeerd naar het aanwezig zijn van metastasen bij primaire diagnose (ja versus nee), geplande behandeling met bevacizumab (ja versus nee) en PD-L1-expressie (CPS < 1 versus 1 tot 10 versus 10 of hoger).