De twee positieve adviezen hebben betrekking op de eerstelijnsbehandeling: combinatiebehandeling met chemotherapie en nivolumab1, naar aanleiding van de CheckMate 649-studie3, en combinatiebehandeling met chemotherapie en pembrolizumab2, naar aanleiding van de KEYNOTE-590-studie4. Het betreft adviezen voor (deels) overlappende patiëntengroepen. Het groeiende behandelarsenaal is nuttig en kan de individuele patiënt ten goede komen. Het maken van weloverwogen keuzes binnen de beschikbare mogelijkheden is evenwel cruciaal.
Patiëntenpopulaties
Op de eerste plaats is het van belang om op te merken dat in de besproken studies álle patiënten met chemotherapie behandeld werden: de combinatie van een platinumderivaat met fluoropyrimidine. Dat wil zeggen dat patiënten in beide studies fit genoeg waren (WHO-performancestatus 0 of 1) om een behandeling met doublet-chemotherapie te ondergaan. De behandeling met checkpointremming was geenszins een vervanging van chemotherapie. Ten tweede kennen de onderzoekspopulaties van CheckMate 649 en KEYNOTE-590 relevante verschillen ten aanzien van histologie, geografie, chemotherapiebackbone en combined positive score (CPS) van de PD-L1-expressie.
Histologie en geografie
CheckMate 649 includeerde alleen patiënten met een adenocarcinoom van de maag, de gastro-oesofageale overgang of de oesofagus. Driekwart van de patiënten was van niet-Aziatische origine. KEYNOTE-590 includeerde patiënten met zowel een adeno- als een plaveiselcelcarcinoom, maar alleen indien deze in de oesofagus (t/m Siewert 1) was gelokaliseerd. Op moleculair niveau lijkt het adenocarcinoom van de oesofagus sterk op het chromosomaal instabiele subtype van het maagcarcinoom, in tegenstelling tot het plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus, dat moleculair verschilt van alle bekende genomische subtypes van maagcarcinoom.5-6
Meer dan de helft van de patiënten in KEYNOTE-590 was Aziatisch. Het is daarom ook de vraag hoe de resultaten voor de gepoolde groep van patiënten met deze twee zeer verschillende tumortypes uit KEYNOTE-590 naar de klinische praktijk vertaald kunnen worden. In geen van beide studies werden patiënten met een bekende HER2-positieve status geïncludeerd.
Chemotherapie-backbone
In CheckMate 649 werd oxaliplatine gecombineerd met capecitabine dan wel 5-FU. In KEYNOTE-590 werd cisplatine gecombineerd met 5-FU, maar in een voor Nederland ongebruikelijk schema. Vanuit metaanalyses is er qua effectiviteit in de gemetastaseerde setting een voorkeur voor oxaliplatine boven cisplatine7-8, al zijn die data gebaseerd op studies die met name patiënten met een adenocarcinoom includeerden. Gerandomiseerde studies in de gemetastaseerde setting die eerstelijns chemotherapeutische behandelingen vergeleken voor enkel het plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus zijn helaas niet beschikbaar. De EMA-registratie voor zowel nivolumab als pembrolizumab laat een combinatie met elke platinum- en fluoropyrimidinebevattende chemotherapie toe, hetgeen ruimte biedt voor keuzes passend bij de individuele patiënt en behandelaar.