De opties voor eerstelijnsbehandeling bij gemetastaseerd RCC

Naar aanleiding van de adviezen van de commissie BOM over respectievelijk de combinatie pembrolizumab plus axitinib en de combinatie avelumab plus axitinib publiceerde de richtlijncommissie eerder in maart 2020 in Medische Oncologie een beschouwing over de eerstelijnsbehandeling van gemetastaseerd heldercellig RCC³. Het recente verschijnen van de twee genoemde nieuwe adviezen voor dezelfde indicatie en het toenemend aantal behandelingsmogelijkheden is aanleiding voor de commissie om ook deze nieuwe adviezen in perspectief te plaatsen.

Andere relevante aandachtspunten

De door de commissie BOM in dit nummer gepresenteerde medisch-inhoudelijke beoordelingen van de combinaties van lenvatinib plus pembrolizumab en cabozantinib plus nivolumab spreken voor zich. Het is van belang om daarnaast stil te staan bij een aantal andere relevante aspecten van deze middelen.

• De studies zijn uitgevoerd bij patiënten met een indicatie om te starten met sunitinib. Oftewel: er was geen reden (meer) om waakzaam te wachten. Dit gaat ook op voor patiënten in de studies met beide nieuwe combinaties.
• De rol van TKI-monotherapie in de subgroep patiënten met een goede prognose volgens de risicoscore van het International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC) blijft onverminderd valide. De registratie van de nieuwe combinaties behelst weliswaar ook de subgroep patiënten met een goede prognose, maar de daadwerkelijk gunstige effecten waarop de registratie plaats heeft gevonden worden voornamelijk behaald in de subgroepen patiënten met een intermediaire of slechte prognose volgens de IMDC-risicoscore. Dit gegeven wordt onderbouwd door de followupdata over de lange termijn van de KEYNOTE-426-studie⁴, waar het overlevingsvoordeel alleen gezien werd in de subgroepen met een intermediaire of slechte prognose en niet in de subgroep met een goede prognose volgens de IMDC-risicoscore. De complexiteit van de weging van de subgroepen is wel toegenomen, getuige de neiging in internationale richtlijnen om meer en meer ook de combinatietherapie te positioneren bij de subgroep met een goede prognose volgens de IMDC-risicoscore. 
• Tegelijk wordt ook een tegenovergestelde beweging in de dagelijkse praktijk gemerkt, waarbij zorgverzekeraars helaas niet altijd bereid zijn om combinatietherapie te vergoeden bij patiënten met een formeel goede prognose volgens de IMDC-risicoscore, terwijl er tumorkenmerken aanwezig kunnen zijn die dusdanig bedreigend zijn dat het biologisch gedrag meer kenmerken heeft van een profiel van patiënten met een intermediaire of slechte prognose volgens de IMDC-risicoscore.
• Het laatste belangrijk punt is de ernstige financiële toxiciteit die de combinaties met zich meebrengen. Hier is, ondanks toenemende concurrentie op deze indicatie, helaas niet de gewenste vooruitgang, maar zelfs verdere achteruitgang te betreuren. Beide nieuwe combinaties hebben een tarief gekregen dat in de hedendaagse gezondheidszorg goedbeschouwd niet meer goed te verantwoorden is (zie tabel). Tevens dient te worden opgemerkt dat het patent van sunitinib (de controlearm) sinds de vorige plaatsbepaling inmiddels is verlopen.

Hoe een keuze te maken?

Gegeven dat er een indicatie voor combinatietherapie is vastgesteld, hoe dan een keuze uit de vijf verschillende opties te maken? De data komen uit de registratiestudies met allemaal dezelfde controle-arm, maar de populaties verschillen wel degelijk. Resultaten van vergelijkende studies komen (voorlopig) niet beschikbaar, dus we zullen het moeten doen met de huidige gegevens die langzaam verder rijpen en veelal gebruikt zullen worden in verschillende meta(netwerk)analyses.

Hoe de combinaties zich onderling verhouden met betrekking tot zowel de gunstige effecten (effect op progressievrije overleving, totale overleving, hazard ratio en kans op complete remissie) als de ongunstige effecten (toxiciteit), zal steeds een afgeleide maat zijn. Verder spelen ander factoren een rol, zoals werkingsmechanisme, toedieningswijze alsook opties voor tweedelijns- en derdelijnsbehandeling.

In de afgelopen jaren is de Medisch-inhoudelijke Standpunt-groep (MIS-groep) van de multidisciplinaire Dutch Renal Cancer Group, kortweg DRCG (voorheen bekend als WIN-O), bezig geweest met het maken van afwegingen met betrekking tot het optimaliseren van behandelkeuzes alsook het reduceren van praktijkvariatie. Behandelaren van niercelcarcinoompatiënten komen in DRCG-verband circa vier keer per jaar bij elkaar om, binnen de context van richtlijnen en adviezen van de commissie BOM, te komen tot inhoudelijke discussie en zodoende helderheid te scheppen in dilemma’s op de werkvloer die door de verschillende mogelijkheden kunnen ontstaan. De beschikbaarheid van de twee nieuwe combinaties zal zeer waarschijnlijk in DRCG-verband worden besproken. Het lijkt echter nu al duidelijk dat het niet eenvoudig zal zijn om tot een eenduidig advies te komen. De mogelijkheden voor tweedelijnsbehandeling en de prijsstelling zouden uiteindelijk in belangrijke mate kunnen doorwegen bij het maken van een keuze voor eerstelijns combinatiebehandeling.
Wij willen dan ook opnieuw aan alle stakeholders een dringende oproep doen om gezamenlijk tot een oplossing te komen voor het betaalbaar en toegankelijk houden van de zorg voor niercelcarcinoompatiënten.