‘Thuistoediening gaat absoluut een vlucht nemen’

Dr. Rutger Koornstra, internist-oncoloog, Rijnstate, Arnhem

‘We zijn in 2017 begonnen met thuistoediening van immuuntherapie bij longkankerpatiënten,  vooral omdat we flexibiliteit wilden creëren in de planning van de dagbehandeling. Inmiddels geven we ook bijvoorbeeld bisfosfonaten en andere systeemtherapieën zoals trastuzumab voor borstkankerpatiënten thuis. We hebben gekeken naar de middelen die vaak worden toegediend op de dagbehandeling en een laag risico hebben op acute complicaties. ‘We hebben vanaf het begin samengewerkt met een regionale thuiszorgorganisatie. Sinds een jaar wordt de thuistoediening in een straal van 25 kilometer rondom het ziekenhuis alleen door onze eigen verpleegkundigen gedaan, daarbuiten doet de thuiszorgorganisatie het. Recent is de SONCOSnormering nog wat scherper geformuleerd, waardoor ook de thuiszorg de middelen moet laten toedienen door oncologieverpleegkundigen. 1 We hebben nog tot januari 2023 de tijd om daar oncologieverpleegkundigen voor op te leiden.

‘Veel patiënten vinden het spannend om aan thuistoediening te beginnen. Veel van hen zeiden: nee, dat hoef ik niet. Nu zijn veel mensen er blij mee en willen ze niet meer terug.'

‘Het is alleen niet kosteneffectief. Als ziekenhuis investeren we er zelf in, omdat we geloven dat het de toekomst is. Er moet steeds meer flexibel gepland gaan worden, en er kan straks steeds meer thuis. We willen de organisatie al op poten hebben staan voordat de nood hoog is. We verwachten absoluut dat het een hoge vlucht gaat nemen: er komen steeds meer monoklonale antilichamen, steeds meer infusen, steeds meer indicaties. We denken dat de zorgverzekeraar hier een aparte vergoeding voor gaat opzetten.'

‘Als tip voor andere centra: denk groter dan je eerste budget. Hoewel het duurder is, kun je zonder bakstenen toch je capaciteit vergroten. Durf een lange-termijnvisie te hebben.’

Marit Verweij, projectleider Oncologische Zorg Thuis, OLVG, Amsterdam

‘We zijn in 2019 een pilot gestart nadat we opmerkten hoe ingrijpend het voor patiënten in een behandeltraject was om steeds weer naar het ziekenhuis te moeten reizen. Het wachten is heel belastend voor de patiënt. Ook zagen we dat onze dagbehandeling steeds voller werd: niet alleen het aantal patiënten neemt toe, maar ook het aantal behandelingen en de duur van de kuren. Thuistoediening creëert ruimte op de dagbehandeling voor complexere behandelingen, en voor de patiënten is het erg prettig. Zij doen de deur open, zien daar een vertrouwd OLVG-gezicht, krijgen hun injectie of infuus en zijn binnen een halfuur weer klaar.'

‘We wilden ook het takenpakket van de oncologieverpleegkundigen gevarieerder maken. Er heersen overal tekorten aan oncologieverpleegkundigen, en thuistoediening maakt hun werk leuk en afwisselend. We zijn het enige ziekenhuis dat een bakfiets gebruikt voor thuistoediening; we bezetten een relatief klein gebied in Amsterdam. We zijn gestart met injecties, infusen en het afkoppelen van de infuuspomp, en inmiddels dienen we acht verschillende medicatiegroepen toe. Hieronder vallen chemotherapieën, immuuntherapieën en ondersteunende middelen. Een aantal van de diensten die we thuis uitvoeren hebben we inmiddels overgedragen aan de thuiszorg. Zij hebben alleen weinig oncologieverpleegkundigen in dienst.'

‘In 2019 kregen we voor drie jaar financiering van de transformatiegelden van zorgverzekeraars, en dat is nu bijna ten einde. We zijn in gesprek met de thuiszorg omdat we toe willen naar een hybride vorm van thuistoediening: het OLVG en de thuiszorg samen. Hoe je het ook wendt of keert: thuistoediening is iets duurder dan behandelen in het ziekenhuis. Dit wordt niet vergoed, en we zijn nog op zoek naar een structurele oplossing. ‘De voordelen zijn vooral “soft”: het is veel prettiger voor de patiënt, en de verpleegkundigen waarderen het project met een 9. In 2021 is het aantal thuistoedieningen ten opzichte van 2020 verdubbeld.’

William Koevoets, oncologieverpleegkundige op de dagbehandeling van het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam

‘We zijn in 2017 gestart met de thuistoediening van nivolumab. In die tijd was het AVL een van de weinige centra in Nederland die nivolumab bij longkankerpatiënten mocht toedienen. We zagen echt een tsunami aan longpatiënten op ons afkomen, en de poli’s en dagbehandeling liepen vol. Omdat deze groep het hardst toenam, zijn we voor hen begonnen met het organiseren van thuistoediening. Als mensen al een aantal keer nivolumab hadden gehad met geen of weinig bijwerkingen, dan was er de mogelijkheid om dit thuis toe te dienen.'

‘We zijn bewust klein begonnen: nivolumab is niet goedkoop en maar beperkt houdbaar, en onze eigen apotheek moest het in orde maken. We hadden toestemming van Zilveren Kruis en deden zaken met een externe partij, Eurocept Homecare, zodat we zelf geen oncologieverpleegkundigen kwijt zouden zijn. Het vroeg een hoop organisatie, en de terugkoppeling van Eurocept naar het ziekenhuissysteem was lastig. Relatief snel daarna werd het aantal centra dat in Nederland nivolumab mocht toedienen aan longkankerpatiënten uitgebreid van 14 naar 41. De tsunami vlakte af. Het thuistoedieningprogramma bloedde toen dood.'

‘Twee jaar later zijn we nog gaan nadenken of we borstkankerpatiënten met trastuzumab thuis zouden kunnen behandelen. Na onze ervaringen met nivolumab wilden we wel dat er voldoende animo voor zo’n programma zou zijn voordat we dat zouden regelen. Maar in plaats van ons gewenste percentage van 75 procent van de patiënten gaf maar een kleine 40 procent aan dat ze dat zouden willen. Dat viel ons tegen, en we besloten toen dat zo’n programma te intensief was om voor zo’n kleine groep op te zetten.'

‘Op dit moment doen we geen thuistoedieningen meer. We hebben vooralsnog voldoende capaciteit, dus de noodzaak is er voor ons niet. Daarbij komt dat wij een landelijke functie hebben en het dus niet zelf kunnen uitvoeren. Ik denk dat als ziekenhuizen met thuistoediening willen starten, het hun om patiënttevredenheid moet gaan, en niet om efficiëntie, want op dat gebied behaal je niet veel.’

Dr. Metin Tascilar, internistoncoloog, en Pauline Koobs, operationeel leidinggevende dagbehandeling oncologie in het Isala, Zwolle

Tascilar: ‘We zijn vijf jaar geleden met een klein groepje patiënten begonnen. Ons primaire doel was het verbeteren van het comfort voor patiënten, maar op de tweede plaats stonden het verbeteren van de capaciteit op de dagbehandeling, zodat we minder snel zouden hoeven uitbreiden binnen het ziekenhuis, en het aantrekkelijker maken van het werk van onze verpleegkundigen. We zijn begonnen met nivolumab, maar geven inmiddels ook andere middelen thuis. We wilden het zoveel mogelijk door de eigen verpleegkundigen laten uitvoeren. Aanvankelijk waren de verzekeraars erg enthousiast, die hebben ook meegedacht ‘We zijn in 2017 begonnen, als een van de eerste ziekenhuizen op deze schaal. Iedere patiënt die vanuit de afdeling Medische oncologie behandeld wordt met immuuntherapie mag kiezen voor thuistoediening. Het is nu echt deel van de standaardzorg. Elke maand worden 50 à 60 patiënten thuis behandeld. We zien het als een service voor de patiënten, maar de primaire reden is dat het een oplossing vormt voor het capaciteitsprobleem op de dagbehandeling: door de uitbreiding van de indicaties voor immuuntherapie werd het krap. met een financiële tegemoetkoming. Maar die financiering is er nu niet meer, en we kijken nu kritisch naar hoe we het programma toekomstbestendig kunnen maken.’

Koobs: ‘Er is genoeg animo. We rijden nu met twee auto’s negen routes per week. Gemiddeld zien twee van onze verpleegkundigen vijf patiënten per route. Momenteel kunnen we gemiddeld 150 patiënten per maand thuis behandelen. De verpleegkundigen hebben thuis bij de patiënt ook wat meer rust, en meer tijd voor psychosociale zorg, praten over hoe het met de patiënt gaat. ‘Het is relatief dure zorg. Vanuit de zorgverzekeraar worden we nu aangemoedigd om de banden met de thuiszorg aan te halen. We hebben daarom besloten dat we nu meer zorg gaan aanbieden op onze buitenpoli’s, in plaats van bij de patiënt thuis. Dit willen we samen met thuiszorgorganisatie Vérian gaan doen. Op de buitenpoli kunnen patiënten nog steeds makkelijker parkeren en hoeven ze minder ver te reizen, maar kunnen onze verpleegkundigen ook efficiënter patiënten zien.’

Tascilar: ‘Op de lange termijn ziet het financiële plaatje er beter uit, er is zo minder noodzaak voor uitbreiding binnen het ziekenhuis. Al met al staan we nog steeds achter het programma, ook al is het inmiddels veranderd in “dicht-bij-huis-toediening” in plaats van “thuistoediening”.

Dr. Marye Boers-Sonderen, internistoncoloog in het Radboudumc, Nijmegen

‘We zijn in 2017 begonnen, als een van de eerste ziekenhuizen op deze schaal. Iedere patiënt die vanuit de afdeling Medische oncologie behandeld wordt met immuuntherapie mag kiezen voor thuistoediening. Het is nu echt deel van de standaardzorg. Elke maand worden 50 à 60 patiënten thuis behandeld. We zien het als een service voor de patiënten, maar de primaire reden is dat het een oplossing vormt voor het capaciteitsprobleem op de dagbehandeling: door de uitbreiding van de indicaties voor immuuntherapie werd het krap. met een financiële tegemoetkoming. Maar die financiering is er nu niet meer, en we kijken nu kritisch naar hoe we het programma toekomstbestendig kunnen maken.’

We hebben ook een tekort aan verpleegkundigen, dus de thuistoediening wordt bij ons uitgevoerd door verpleegkundigen van het gezondheidsbedrijf Brocacef. Zij hebben ook oncologieverpleegkundigen in dienst. Voor mij als oncoloog verschilt de zorg voor mensen die in het ziekenhuis of thuis behandeld worden niet. ‘We hebben veel onderzoek gedaan naar het financiële plaatje. Wij betalen Brocacef voor alle toedieningen, maar sparen geld uit op de uitbreiding van de dagbehandeling. Per saldo kost het geld, wat het Radboudumc nu zelf betaalt. Ik vind het lastig dat de discussies vooral gaan over de kosten die het ziekenhuis maakt, terwijl thuistoediening juist ook veel oplevert voor de patiënten en hun mantelzorgers: die hoeven geen vrij te nemen, hebben minder reistijd, bezetten minder parkeerplekken, staan minder in files. Het zou fijn zijn als de verzekeraar daar ook aandacht voor zou hebben.

‘We zien al jaren in enquêtes terug dat de patiënten erg tevreden zijn over de thuistoediening. Wat mij betreft loopt het programma erg goed, helemaal nu de Brocacef-verpleegkundigen ook in ons patiëntendossier kunnen werken. Het is jammer dat we, doordat er geen vergoeding is voor de hogere kosten die we maken, niet kunnen uitbreiden naar andere middelen en patiëntengroepen.’