Literatuur
In een meta-analyse van individuele patiëntdata uit drie landmark trials met trastuzumab in de adjuvante setting was de incidentie van trastuzumabgerelateerde cardiotoxiciteit 11 procent. Dit betrof voornamelijk asymptomatische milde afname van LVEF (9 procent).3 Baseline LVEF < 60 procent, BMI > 25, leeftijd > 60 en hypertensie verhoogden het risico. Ook gelijktijdige of recente behandeling met een anthracycline en eerdere radiotherapie verhoogden het risico op trastuzumabgerelateerde cardiotoxiciteit.8
De cardiotoxiciteit van trastuzumab is met conservatieve maatregelen vaak reversibel3 en bij 62-88 procent van de patiënten met LVEF-daling kan trastuzumab na een onderbreking opnieuw gegeven worden, zonder dat de ejectiefractie opnieuw verslechtert.9,10,11 Er zijn geen data die aantonen dat vroege interventie symptomatisch hartfalen voorkomt.13 Verder onderzoek hiernaar is gaande.12,14
Een Nederlandse cohortstudie bij patiënten met HER2-positieve gemetastaseerde ziekte liet zien dat de incidentie van LVEF-daling het hoogst is in de eerste twee jaar van behandeling.10 Deze studie identificeerde eveneens risicofactoren voor LVEF-daling, die grotendeels overeenkwamen met de meta-analyse in adjuvante setting (baseline LVEF < 60 procent, eerdere cardiale klachten/ symptomen, roken). Hierop baseerden Bouwer et al hun overweging dat cardiale monitoring tijdens langdurig gebruik van trastuzumab achterwege kan worden gelaten bij niet-rokende patiënten zonder cardiotoxiciteit tijdens eerdere adjuvante therapie met trastuzumab en een baseline LVEF³ 60 procent.
Bij een groot deel van de patiënten bij wie de ejectiefractie verlaagd was kon de behandeling met trastuzumab alsnog gecontinueerd worden.10,11 Een andere Nederlandse cohortstudie toonde aan dat bij patiënten met een verlaagde ejectiefractie voor start (40 50 procent), ontwikkeling van ernstige cardiotoxiciteit (gedefinieerd als een afname van de LVEF naar < 40 procent) optrad in 35 procent en grotendeels reversibel was met cardioprotectieve medicatie.11
De huidige richtlijnen geven veel ruimte voor individualisering van cardiale monitoring in de gemetastaseerde setting bij patiënten die behandeld worden met trastuzumab in gemetastaseerde setting. Volgens de Nederlandse richtlijn kan anti-HER2-behandeling worden gecontinueerd zolang deze qua toxiciteit acceptabel is. Of daarbij de cardiale toxiciteit klinisch of middels ejectiefractie wordt vastgesteld, wordt niet benoemd.4
De ESMO-richtlijn adviseert evaluatie van cardiale toxiciteit met lichamelijk onderzoek, biomarkers en/of beeldvorming. De frequentie van evaluatie wordt niet gespecificeerd en continueren wordt als mogelijkheid gezien bij asymptomatische patiënten.5
De NCRI adviseert controle gedurende de eerste acht maanden en nadien monitoring ter beoordeling van de arts in overleg met patiënt. Ook hier wordt de wijze van monitoring niet gespecificeerd.6
De ASCO-richtlijn ten slotte geeft aan dat er weinig evidence is voor een advies. Echografie kan overwogen worden. Patiëntkenmerken en klinische beoordeling bepalen of en hoe vaak onderzoek moet plaatsvinden.7
Advies
Routinematige controle van de ejectiefractie bij patiënten met HER2-positief gemetastaseerd mammacarcinoom tijdens behandeling met trastuzumab of trastuzumab-ADC is op basis van de lage incidentie van klinisch relevante cardiale toxiciteit en reversibiliteit na staken van behandeling, niet aangewezen. De belangrijke bijdrage van trastuzumab aan de effectiviteit van de behandeling speelt hierbij een rol.
Bij patiënten met één of meerdere risicofactoren (roken, baseline LVEF < 60 procent, cardiotoxiciteit tijdens eerdere adjuvante behandeling) kan overwogen worden de LVEF 1 keer per 3 maanden te controleren gedurende de eerste twee jaar van behandeling.
Bij een mediane OS van 5 jaar zou dat per patiënt een besparing opleveren van 20 onderzoeken. Per jaar zou dat op basis van een prevalentie van 600 patiënten met HER2-positieve gemetastaseerde ziekte zo’n 2400 onderzoeken en 500.000-800.000 euro besparen.
