ADVIES ZORGINSTITUUT

‘Raamwerk’ voor moleculaire diagnostiek

  • 8 min.
  • Organisatie zorg

In april overhandigde Zorginstituut Nederland aan minister Tamara van Ark een advies dat schetst hoe de moleculaire diagnostiek optimaal ingezet kan worden in de Nederlandse oncologische zorg. Prof. dr. Haiko Bloemendal en prof dr. Hans Gelderblom, namens de NVMO betrokken bij het tot stand komen van het advies, geven een toelichting.

Dat oncologische behandelingen voor een deel maatwerk geworden zijn en dat daarbij moleculaire diagnostiek noodzakelijk is, is inmiddels ook doorgedrongen tot de leden van de Tweede Kamer. In februari 2020 steunde de Kamer een initiatiefnota van de toenmalige Kamerleden Sazias (50PLUS), Van den Berg (CDA) en Veldman (VVD). In deze nota wordt de minister opgeroepen om meer werk te maken van het breder implementeren van gepast gebruik van DNA-profielen in de oncologische zorg. Concreet vwordt in de nota de minister gevraagd ‘een taskforce in het leven te roepen die de opdracht krijgt te onderzoeken wat er nodig is om zo spoedig mogelijk een uitgebreide DNA-test voor iedere patiënt met kanker, voorafgaand aan een behandelbeslissing, beschikbaar te maken’.
Naar aanleiding van deze initiatiefnota gaf de minister in september 2020 aan Zorginstituut Nederland de opdracht over dit onderwerp een advies uit te brengen. Het advies zou aandacht moeten hebben voor de bestaande knelpunten, mogelijke oplossingsrichtingen en belangrijke voorwaarden ten aanzien van twee aspecten van de moleculaire diagnostiek: bewezen effectiviteit en plaatsbepaling, en de toegankelijkheid en implementatie in de praktijk (waaronder de bekostiging van de moleculaire diagnostiek). Afgelopen april was het advies – getiteld Moleculaire diagnostiek. Plaatsbepaling van moleculaire diagnostiek in de oncologie binnen de Nederlandse zorgpraktijk – gereed en belandde het op het bureau van Tamara van Ark, minister voor Medische Zorg. Het advies van het Zorginstituut kwam tot stand na raadpleging van diverse veldpartijen waaronder de NVMO.

Raamwerk

Eerst maar even een waarschuwing: wie denkt dat met het uitkomen van dit advies de (verdere) implementatie en bekostiging van de moleculaire diagnostiek in de oncologie nu tot in de puntjes is geregeld, komt van een koude kermis thuis. Bloemendal: ‘Dit advies aan de minister is pas de eerste stap. Het schetst, in de woorden van het Zorginstituut, een “raamwerk” waarbinnen de moleculaire diagnostiek in de klinische praktijk moet worden vormgegeven. Naar aanleiding van het advies heeft de minister in een Kamerbrief aangegeven het Zorginstituut te vragen dit raamwerk de komende tijd met de betrokken partijen verder uit te werken. De bedoeling is dat er binnen twee jaar een systeem ontstaat waarmee voor allerlei vormen van moleculaire diagnostiek bepaald kan worden of, en zo ja wanneer, deze onder de verzekerde zorg vallen.’
Een belangrijke pijler onder dit systeem wordt het bepalen van de sensitiviteit, betrouwbaarheid en uiteindelijke plaats in het zorgtraject van de diverse vormen van moleculaire diagnostiek. Gelderblom: ‘Daarbij gaat het om het antwoord op de vraag: bij welke patiënt is op welk moment in het ziekteverloop welke vorm van moleculaire diagnostiek geïndiceerd? En daarmee samenhangend: welke test heb je dan minimaal nodig en wie voert de test uit?’ Bij het beantwoorden van die vraag ziet het advies van het Zorginstituut een belangrijke rol weggelegd voor twee zaken: de Commissie ter Beoordeling van Oncologische Diagnostiek (cieBODx) en de Lijst Minimaal Klinisch Noodzakelijke Moleculaire Testen Nederland.

In oprichting

cieBODx is momenteel in oprichting onder regie van de Nederlandse Vereniging van Pathologie. Bloemendal: ‘Het idee is dat deze commissie op basis van wetenschappelijke bewijsvoering uitspraken gaat doen over welke moleculaire diagnostische test of onderzoek zinvol en effectief is bij een bepaalde vorm van kanker. Analoog eigenlijk aan de manier waarop de commissie BOM uitspraken doet over oncologische geneesmiddelen. Daarbij zal de cieBODx idealiter ook aangeven welke vorm van moleculaire diagnostiek, bijvoorbeeld NGS of WGS, bij een bepaalde vorm van kanker en op een bepaald moment in de ziekte het beste kan worden toegepast. De hoop is dat de uitspraken van de cieBODx voor zowel klinische partijen als ook voor verzekeraars en het Zorginstituut een ijkpunt worden om hun handelen op te baseren. Zoals het beslissen over de financiële vergoeding voor het uitvoeren van die betreffende vorm van moleculaire diagnostiek. Hierbij moet echter vermeld worden dat de cieBODx momenteel nog in oprichting is; er zijn veel ideeën over hoe de cieBODx zou moeten functioneren, maar er zijn nog geen statuten en/of mandaten. De Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) overlegt op dit moment onder andere met partijen als de NVMO en NVALT hierover.’

Lijst

Nauw hiermee samenhangend is de Lijst Minimaal Klinisch Noodzakelijke Moleculaire Testen Nederland die in het advies van het Zorginstituut ter sprake komt. ‘Het is de bedoeling dat de beroepsgroep van internist-oncologen voor de diverse vormen van kanker een overzicht gaat opstellen van geneesmiddelen met bijbehorende biomarkers die middels moleculaire diagnostiek bepaald kunnen worden’, legt Gelderblom uit. ‘Dat overzicht dient om de internist-oncologen te ondersteunen bij het aanvragen van de juiste moleculaire diagnostiek bij de juiste patiënt. De lijst kan daarnaast gebruikt worden voor off-label toepassingen van doelgerichte medicatie die in studieverband kunnen worden ingezet, bijvoorbeeld in de DRUP-studie. Aangezien de lijst namens de beroepsgroep zal worden opgesteld, zullen het ook de leden van de NVMO zijn die hun finale goedkeuring aan de inhoud van de lijst zullen moeten geven, bijvoorbeeld tijdens de algemene ledenvergadering.
Het mag overigens duidelijk zijn dat zowel de uitspraken van de cieBODx als de Lijst Minimaal Klinisch Noodzakelijke Moleculaire Testen Nederland niet in beton gegoten zullen zijn, benadrukt Gelderblom. ‘Moleculaire diagnostiek is een veld dat sterk in beweging is. Een nauwe interactie tussen enerzijds de “diagnostici” – zeg maar de pathologen en KMBP’ers – en anderzijds de clinici – internist-oncologen, longartsen maar ook klinisch genetici – zal ervoor moeten zorgen dat nieuwe klinische kennis en nieuwe technieken ten aanzien van het gebruik van moleculaire diagnostiek onderling worden uitgewisseld waardoor snel kan worden ingesprongen op actuele ontwikkelingen.’

Concentratie uitvoering

‘Wat waarschijnlijk ook voortdurend aan verandering onderhevig zal zijn, is waar de betreffende vorm van moleculaire diagnostiek idealiter moet worden uitgevoerd’, vult Bloemendal aan. ‘Dat antwoord is afhankelijk van verschillende parameters: het volume aan patiënten dat in aanmerking komt voor een bepaalde test, de benodigde apparatuur voor de test en bijbehorende expertise voor de uitvoering en interpretatie van de uitkomsten, en de kosten van de test. Afhankelijk daarvan kom je per test op een optimaal aantal locaties in Nederland waarbij de doorlooptijd aanvaardbaar is en de kosten door voldoende volume in de hand gehouden kunnen worden. Daardoorheen loopt natuurlijk het feit dat bepaalde moleulaire technieken, zoals WGS, gaandeweg goedkoper worden waardoor ze in meer centra op een rendabele manier kunnen worden ingezet. Mits de expertise in huis is natuurlijk. Kortom, voor de uitvoering van sommige vormen van moleculaire diagnostiek zal waarschijnlijk een bepaald niveau van concentratie wenselijk zijn, maar afspraken daarover zullen regelmatig tegen het licht van nieuwe ontwikkelingen opnieuw bekeken moeten worden.’

Bekostiging

En dan de bekostiging van de moleculaire diagnostiek. Het Zorginstituut constateert in zijn advies dat ‘de huidige bekostiging van moleculaire diagnostiek onvoldoende transparant [is], met name als sprake is van onderlinge dienstverlening (ODV). Moleculaire diagnostiek is geen apart te declareren prestatie, maar onderdeel van het zorgprofiel van de dbc’s en komt als zodanig bij veel verschillende dbc’s voor waar moleculaire diagnostiek onderdeel van het zorgtraject is. Daarom is het voor partijen lastig om goede tariefafspraken te maken over deze vorm van diagnostiek, die aansluiten bij de snelle ontwikkelingen. Nieuwe en meer complexe testen brengen namelijk extra kosten met zich mee voor apparatuur, techniek en andere expertise die nodig is bij de interpretatie van de resultaten.’
‘Met dit advies en de uitwerking daarvan hebben we voldoende rugwind om goede afspraken te maken met de zorgverzekeraars over de vergoeding van de moleculaire diagnostiek’, stelt Gelderblom. ‘Ik ga ervan uit dat de Lijst Minimaal Klinisch Noodzakelijke Moleculaire Testen Nederland, die door de afdelingshoofden Medische Oncologie en de beroepsgroep wordt opgesteld, door zowel het Zorginstituut als de verzekeraars beschouwd gaat worden als “stand der wetenschap en praktijk”. Dat we in die lijst zogezegd de hype van de need hebben gescheiden. En we weten dat als het om de vergoeding van geneesmiddelen gaat, “stand der wetenschap en praktijk” een belangrijk criterium is.’
‘Ook de mening van de cieBODx kan daarbij gaan meespelen’, vult Bloemendal aan, ‘mits de cieBODx inderdaad de beoogde mandaten en status krijgt waar we op hopen. Uiteindelijk zal er vertrouwen moeten groeien tussen de verschillende partijen over welke moleculaire diagnostiek noodzakelijk is voor goede oncologische zorg in Nederland en het besef dat die diagnostiek op de een of andere manier vergoed moet worden. Net zoals het vertrouwen dat er sinds de komst van de cieBOM tussen de partijen is gegroeid over wat we beschouwen als noodzakelijke geneesmiddelen voor goede oncologische zorg in Nederland. Waarbij we natuurlijk altijd in het achterhoofd moeten houden dat op grond van het Hoofdlijnenakkoord grote investeringen in bijvoorbeeld de moleculaire diagnostiek elders in de zorg gecompenseerd zullen moeten worden.’


Internist-oncoloog prof. dr. H.J. Bloemendal is sinds mei 2019 voorzitter van het Centrum voor Oncologie van het Radboudumc in Nijmegen en sinds 1 november 2019 hoogleraar Netwerken in oncologie aan de Radbouduniversiteit Nijmegen. Hij was van januari 2016 tot en met december 2020 voorzitter van de NVMO en lid van de NVMO-commissie BOM.


Internist-oncoloog prof. dr. A.J. Gelderblom is hoofd van de afdeling Medische Oncologie van het LUMC in Leiden en hoogleraar Interne geneeskunde, in het bijzonder de medische oncologie. Hij is voorzitter van het LUMC Oncologie Centrum en Regionaal Oncologie Netwerk West (Nederland) en was van januari 2012 tot en met januari 2016 voorzitter van de NVMO.