Oncologische geneesmiddelen worden regelmatig off-label voorgeschreven, dat wil zeggen dat EMA-goedgekeurde middelen voor een andere indicatie worden toegepast dan waarvoor ze formeel zijn toegelaten tot de markt. Soms kan dit worden verdedigd omdat het om een andere toedieningsvorm gaat, bijvoorbeeld capecitabine en intraveneus 5-fluorouracil. Sommige off-label toepassingen worden al jarenlang gebruikt als onderdeel van routinematige zorg en kunnen daarom als reguliere of standaardzorg beschouwd worden. Opvallend is dat deze behandelingen vaak gebaseerd zijn op de uitkomsten van goed uitgevoerde gerandomiseerde studies. Voorbeelden hiervan zijn schema’s zoals TAC bij het mammacarcinoom, FOLFRINOX bij diverse stadia pancreascarcinoom of docetaxel in het kader van FLOT bij de perioperatieve behandeling van het resectable maagcarcinoom. Daarnaast krijgen steeds meer patiënten door het toenemend gebruik van RNA- of DNA-gebaseerde testen en het concept van ‘precisiegeneeskunde’ een off-label behandeladvies. Reden voor de off-label toepassing van een geneesmiddel bij een patiënt is dan meestal dat er geen andere geschikte behandelopties zijn. In 2017 heeft het RIVM een onderzoek gedaan naar de complexiteit van off-label gebruik van geneesmiddelen in Nederland.1 Omdat zeer uiteenlopende situaties en omstandigheden een rol kunnen spelen bij off-labelgebruik, beveelt het RIVM aan dat organisaties van zorgverleners in samenwerking met andere stakeholders een aantal categorieën onderscheiden (o.a. op basis van risico’s en klinisch bewijs).
Binnen oncologie hebben de NVMO-commissie Off-label-indicatiestelling Oncologische Middelen (cieOOM) en de Commissie Beoordeling Add-on* Geneesmiddelen (cieBAG) van Zorgverzekeraars Nederland in de afgelopen twee jaar nauw samengewerkt om de nieuwe off-label-aanvragen te beoordelen voor het verzekerde pakket en waar mogelijk de vergoeding hiervan te regelen. Om te beoordelen of een off-label indicatie verzekerde zorg is in Nederland, is een beslisboom opgesteld (zie figuur 1). Bij de beoordeling van de off-label aanvragen voor bestaande geneesmiddelen maken de cieOOM en cieBAG onderscheid tussen de geneesmiddelen die nog patent en/of marktexclusiviteit hebben en middelen die zowel uit patent als ook generiek of biosimilar beschikbaar zijn.
IS EEN OFF-LABEL INDICATIE VERZEKERDE ZORG IN NEDERLAND?
* Ook markt-exclusiviteit of tweede-medischeindicatieoctrooi
Patient access-programma
Over het algemeen wordt er geen off-label add-on gecreëerd voor middelen die nog patent en/of marktexclusiviteit hebben. Indien er overtuigend klinisch bewijs is voor de effectiviteit van deze middelen voor een specifieke behandelindicatie, kan de fabrikant een nieuwe indicatie laten registreren. In de tussenperiode kan het middel eventueel door de fabrikant beschikbaar gesteld worden via een patient access-programma. De NVMO heeft de intentie om deze programma’s zoveel mogelijk te harmoniseren via het DRUG Access platform.
Bij geregistreerde indicaties komt het regelmatig voor dat het EMA-label breder is dan de evidence of dat het juist ingeperkt is tot een bepaalde subgroep (bijvoorbeeld leeftijd). Op basis van de beoordeling van het Zorginstituut, cieBOM en/of cieOOM is het ook mogelijk dat een aangepaste indicatietekst als off-label add-on gecreëerd wordt die enerzijds beter aansluit bij bestaand klinisch bewijs en anderzijds het middel beschikbaar stelt voor een subgroep met onvervulde medische noodzaak (bijvoorbeeld bij kinderen).
Uitzonderingen
In uitzonderlijke gevallen kunnen de zorgverzekeraars beslissen om toch een off-label add-on te creëren voor een geneesmiddel dat nog patent/marktexclusiviteit heeft. Dit is bijvoorbeeld het geval als deze behandeling het meest economisch is voor de zorgverzekering en de indicatie positief beoordeeld is door cieOOM. Indien een middel uit patent is of indien er op korte termijn een generiek of biosimilar verwacht wordt, waardoor het laten registreren van een dergelijke indicatie vanuit economisch oogpunt niet aantrekkelijk is voor de registratiehouder/fabrikant, zal het bewijs beoordeeld worden door cieOOM en cieBAG. Ook indicaties voor de middelen die in het platform van de DRUP trial in specifieke cohorten onderzocht worden kunnen een uitzondering vormen (bijvoorbeeld nivolumab bij MSI-H tumoren).
Voor alle off-label indicaties van add-on geneesmiddelen die door cieOOM, cieBAG en het Zorginstituut (OBZ) beoordeeld worden, geldt dat er zo nodig ‘gepast gebruik afspraken’ met het veld worden gemaakt, en zo mogelijk prijsafspraken met de fabrikant. Ook wordt er gekeken of dataverzameling nodig is voor effectiviteitsmonitoring. De daaruit voortvloeiende bewijsvoering kan ten goede komen aan richtlijnontwikkeling1 en het onderhouden van de indicaties van de add-on geneesmiddelen.
* Sommige geneesmiddelen kunnen los van een zorgtraject in rekening gebracht worden bij de zorgverzekeraars. Deze geneesmiddelen worden add-on geneesmiddelen genoemd. Het gaat hier vaak om dure geneesmiddelen.