‘Samenwerken vraagt belangstelling voor elkaars vakgebied’

Tanis is in juli 2019 benoemd tot hoogleraar chirurgie, in het bijzonder colorectale chirurgie. In zijn hoogleraarschap zal hij zich onder andere richten op behandeling van coloncarcinoom. Hij vertelt dat de kwaliteit van de chirurgie gaandeweg sterk is verbeterd. ‘Een operatie wordt soms nog gezien als een soort standaardingreep, maar dat is het absoluut niet. De kwaliteit van bijvoorbeeld medisch-oncologische studies in de adjuvante setting wordt sterk bepaald door de kwaliteit van de chirurgie. Chirurgen hebben hierin een grote stap gemaakt. Colorectale chirurgie werd vroeger gedaan door een algemeen chirurg, maar nu door gespecialiseerde chirurgen.’

Bevolkingsonderzoek

Tanis ziet verschillende trends in zijn vakgebied. Allereerst het bevolkingsonderzoek naar coloncarcinoom. Dat heeft ook consequenties voor chirurgen: ‘Er zijn nu meer patiënten met een vroeg carcinoom. Veel van die patiënten worden niet behandeld door chirurgen maar door MDL-artsen, die er steeds meer technieken voor ontwikkelen. Gezamenlijk bespreken wij eventueel aanvullende darmresectie.’
Daarnaast zorgt het bevolkingsonderzoek voor minder stadium 4-ziekte. Dat is ook relevant voor medisch oncologen, want de ontwikkeling van nieuwe middelen is voor een steeds beperkter doelgebied. ‘Misschien kunnen de middelen meer worden ingezet voor stadium 2 en 3. Met name in de neo-adjuvante setting, zoals nu al gebeurt bij microsatelliet-instabiele tumoren en ook in de FOxTROT-studie.¹ Middelen voor de gemetastaseerde setting worden in de toekomst wellicht meer ingezet in de niet-gemetastaseerde setting.’
Met name de gemetastaseerde setting is vrijwel volledig multidisciplinair. Er komen meer indicaties voor chirurgische behandeling van metastasen. ‘Ook de radioloog is nauw betrokken, omdat we gezamenlijk de beelden moeten bekijken’, vervolgt Tanis. ‘De interventieradiologie en radiotherapie raken steeds meer betrokken, met doorontwikkeling van ablatietechnieken en stereotactische radiotherapie. Eveneens multidisciplinair is de intra-arteriële chemotherapie. De inbreng van de patholoog is steeds meer nodig omdat pathologische parameters mede het beleid bepalen.’

Stapje opzij doen

Interactie tussen specialismen wordt dus steeds belangrijker. Volgens Tanis moeten specialisten steeds meer op de hoogte zijn van andere vakgebieden. Als voorbeeld noemt Tanis zijn samenwerking met Punt: ‘We hebben altijd goed contact gehad en hebben ons verdiept in elkaars vakgebied. Hij is bij uitstek iemand die ook chirurgisch geïnteresseerd is. Hij overlegde over patiënten die naar hem waren doorverwezen voor systemische therapie, als hij een operatie eveneens een optie vond. Zo werkt dat bij een multidisciplinaire aanpak: soms moet je zelf een stapje opzij doen.’ De multidisciplinaire benadering leidt tot nieuwe inzichten en behandelopties. Door betere effectiviteit van systemische behandeling ontstaan meer mogelijkheden voor lokale behandeling. Zo kan lokale chirurgie na chemotherapie ervoor zorgen dat een patiënt tijdelijk zonder chemotherapie kan. ‘Die indicatie kenden we vroeger niet’, aldus Tanis. ‘Chirurgie zal, als een soort salvage behandeling, steeds later in het traject komen. Aanvankelijk konden chirurgen dat als een bedreiging zien, maar inmiddels zijn we gewend om mee te denken en naar nieuwe wegen te zoeken.’

Specialisatie op tumortype

Ook Punt heeft veel veranderingen gezien in zijn vakgebied. Toen hij ruim dertig jaar geleden in Nijmegen begon, deed een medisch oncoloog nog het hele palet van de medische oncologie. ‘Er was één oncologiebespreking voor alle tumortypen, dus je was van alle markten thuis. Maar gaandeweg kwam er behoefte aan differentiatie, omdat kanker door toenemende kennis steeds complexer werd. In het AMC heb ik een differentiatie op tumortype doorgevoerd, als eerste academische afdeling medische oncologie. Iedere internist-oncoloog heeft een tumortype als primair aandachtsgebied. Dat geeft de mogelijkheid om expertisecentrum te worden, wat meerwaarde geeft aan een academisch centrum. Het heeft gezorgd voor een grote toestroom van patiënten voor studies en tweede meningen. Ook andere academische centra zijn zich nu aan het differentiëren.’

MDO’s

Het colorectaal carcinoom is in de loop der jaren een zeer complexe ziekte geworden. Gemetastaseerd coloncarcinoom werd in het verleden als één ziekte beschouwd, met alleen 5FU-leucovorin als behandeling. Tegenwoordig zijn er meerdere chemotherapeutica en doelgerichte geneesmiddelen. Punt: ‘Op grond van klinische en biologische kenmerken weten we dat er verschillende subgroepen darmkankerpatiënten bestaan, met ieder een eigen prognose en behandeling. Dat vraagt om meer samenwerking tussen gespecialiseerde oncologen, en om de inrichting van tumorspecifieke MDO’s waarin alle relevante disciplines vertegenwoordigd zijn. Hoewel dergelijke MDO’s een behoorlijke belasting kunnen zijn voor deze specialisten, is deze structuur wel het beste voor de patiënt.’

Kwaliteit

Samenwerking vraagt soms ook om een kritische blik op de kwaliteit van het eigen handelen. Punt is wat dat betreft lovend over het initiatief van chirurgen om hun kwaliteit te gaan meten en te registreren in de Dutch ColoRectal Audit (DCRA). Die registreert sinds 2009 verschillende proces- en uitkomstindicatoren en geeft inzicht in ontwikkelingen en kwaliteit van coloncarcinoomchirurgie in Nederland. ‘Dat heeft de coloncarcinoomchirurgie aantoonbaar verbeterd. In de medische oncologie is op dat gebied helaas jarenlang weinig gedaan. Gelukkig ontstaat nu het besef dat ook wij onze kwaliteit moeten laten zien.’
Dat het beter kan, heeft Punt zelf ervaren in de aanvragen voor second opinions die hij uit het hele land ontving. Regelmatig zag hij patiënten die niet volgens de richtlijnen waren behandeld. Niet alleen uit kleine ziekenhuizen, maar ook uit STZ- en zelfs academische ziekenhuizen. Dit betrof bijvoorbeeld het zonder medische redenen onthouden van een effectieve behandeling, het ontbreken van relevante testen op tumorweefsel, en het verzuimen van overleg over lokale, in opzet curatieve behandelopties van metastasen. ‘De oncologische zorg kan dus echt beter. Registratie kan daarbij helpen. Dat sluit ook aan bij de wens van patiënten voor meer transparantie. Zij willen weten in welk ziekenhuis zij het best terechtkunnen voor hun vorm van kanker. Daar zijn nu weinig transparante criteria voor. Voor de medische oncologie is dat weliswaar lastiger dan voor de chirurgie, maar er zijn zeker parameters die we goed in kaart kunnen brengen.’
Als voorbeeld noemt Punt het voorschrijven van dure geneesmiddelen. Een van zijn promovenda heeft dat onderzocht voor gemetastaseerde coloncarcinoom. ‘Helaas is de publicatie ondergesneeuwd onder het coronanieuws, maar de uitkomst is teleurstellend. Sommige ziekenhuizen geven die middelen vrijwel altijd, andere vrijwel nooit. Die variatie was niet te verklaren door leeftijd of comorbiditeit. Ziekenhuizen maken hierin dus hun eigen beleid, ook al schrijft een richtlijn iets anders voor. Eigen afwegingen zijn mogelijk, maar moeten wel met de patiënt gecommuniceerd worden. Maar dat gebeurt vaak niet. De patiënt wordt dus, zonder dat hij het weet, niet behandeld volgens de richtlijn. En zo zijn er meer zaken waar we een verbeterslag moeten maken. Ik hoop dat de nieuwe kwaliteitscommissie van de NVMO dit voortvarend gaat aanpakken.’

TROTS

Prof. Kees Punt is trots op de CAIRO-studies, die hij mede heeft opgezet voor de behandeling van gemetastaseerd coloncarcinoom. De eerste studies zijn gepubliceerd in internationale toptijdschriften en hebben Nederland internationaal bekendheid gegeven. ‘Nederlandse centra hebben er met veel enthousiasme aan meegewerkt. We zijn inmiddels toe aan CAIRO-7. De kracht is dat we vragen hebben beantwoord die nauw raken aan de dagelijkse praktijk. Dat heeft als groot pluspunt dat elke uitkomst relevant is. De resultaten van de eerste drie studies zijn dan ook terechtgekomen in internationale richtlijnen. Daar kunnen we als Nederland trots op zijn.’

Beeld: Amsterdam UMC

Prof. P.J. Tanis is sinds mei 2019 hoogleraar Chirurgie, in het bijzonder colorectale chirurgie, in het Amsterdam UMC. Zijn aandachtsgebieden zijn met name de multidisciplinaire behandeling van coloncarcinoom, en preventie en behandeling van complicaties na een eerdere operatie.

Beeld: Jeroen van Kooten

Internist-oncoloog prof. C.J.A. Punt is per 1 juni met emeritaat. Hij werkte de afgelopen tien jaar in het AMC, met als aandachtsgebied het colorectaal carcinoom. Voordien werkte hij ruim 20 jaar in het Radboudumc in Nijmegen. Hij is thans werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht.