‘Het was hoog tijd voor een revisie’

Aan de vernieuwing van de richtlijn Borstkanker (voorheen richtlijn Mammacarcinoom) is enkele jaren gewerkt. De laatste volledige revisie stamt uit 2012. ‘Het was dus hoog tijd om de richtlijn grondig te herzien’, vertelt Smorenburg. ‘De vorige richtlijn was nog een papieren versie, maar nu is de richtlijn helemaal digitaal en modulair opgezet volgens de nieuwe methode van de Federatie Medisch Specialisten. Zo kunnen we sneller en gemakkelijker wijzigingen aanbrengen. Het idee is om vanaf nu volgens de nieuwe methode via een jaarlijkse cyclus de belangrijkste nieuw te prioriteren uitgangsvragen te onderzoeken en de literatuurbespreking en aanbevelingen daarover in de richtlijn aan te passen.’
Daarnaast is het streven om adviezen van de commissie BOM integraal in de richtlijn op te nemen. Deze commissie heeft immers al gedegen en nauwkeurig naar een vraagstuk gekeken. ‘Het zou dubbel werk zijn om dat opnieuw te doen. We blijven wel gehouden aan de officiële procedures omtrent het opstellen van landelijke richtlijnen. Teksten moeten dus door de verschillende beroepsverenigingen, waaronder de NIV, worden beoordeeld en geautoriseerd.’

MammaPrint

Als voorbeeld van een belangrijke verandering sinds 2012 noemt Smorenburg de indicatiestelling voor adjuvante chemotherapie. In de vorige richtlijn was er voor het gebruik van genexpressieprofielen daarbij nog geen plaats. In de herziene richtlijn is in het hoofdstuk Risicoprofilering een expliciet advies opgenomen over het gebruik van genexpressieprofielen ter bepaling van de indicatie voor adjuvante chemotherapie bij patiënten ouder dan 35 jaar met een ER-positief en HER2-negatief invasief carcinoom NST. Bij twijfel over de indicatie voor adjuvante chemotherapie op basis van de klassieke prognostische factoren, kan een genexpressieprofiel zoals de MammaPrint worden gebruikt bij een pT1-2N0 of pT1N1 (maximaal 1 okselkliermetastase) mammacarcinoom.
Smorenburg voegt daaraan toe: ‘Het Zorginstituut heeft in 2019 een negatief advies gegeven over de MammaPrint. Momenteel wordt de MammaPrint niet meer vergoed vanuit de basisverzekering. Maar op grond van de studies staan wij als beroepsvereniging wél achter toepassing van de MammaPrint. De opname van de MammaPrint in de Nederlandse richtlijn is conform adviezen van internationale richtlijnen zoals die van de ASCO. Naar de mening van de beroepsgroep is er een indicatie voor en daarom willen we de MammaPrint blijven gebruiken.’
Als adjuvante chemotherapie bij HER2-negatief mammacarcinoom adviseert de richtlijn een anthracycline en een taxaanbevattend derde generatieschema. Nieuw is de aanbeveling van een schema met een hogere dosisintensiteit, zoals een dose-dense-schema (iedere 2 weken in plaats van iedere 3 weken) en een sequentieel schema van anthracyclines en taxanen. ‘Het TAC-schema lijkt minder te worden toegepast’, aldus Smorenburg. ‘Er is nu voorkeur voor sequentiële behandeling in plaats van alle middelen tegelijk. Bovendien is er een trend naar vaker neoadjuvante in plaats van adjuvante behandeling. Het advies in de richtlijn is dat neoadjuvante systemische therapie overwogen dient te worden als een indicatie voor adjuvante systemische therapie vooraf al zeker is.’
De richtlijn bevat nu tevens enkele adviezen voor adjuvante behandeling van tripelnegatief mammacarcinoom. Bij een hoogrisico-tripelnegatief mammacarcinoom (stadium II-III) kan aan een anthracycline/taxaanbevattend schema carboplatine worden toegevoegd. Bij patiënten met residuale ziekte na neoadjuvante chemotherapie voor een tripelnegatief mammacarcinoom of bij uitgebreide residuale ziekte van een voorbehandeld ER+- mammacarcinoom wordt postoperatief adjuvant capecitabine geadviseerd. Het behandeladvies voor adjuvante chemotherapie wordt initieel binnen het multidisciplinair overleg geformuleerd, waarna de internist-oncoloog de uiteindelijke keuze maakt, in nauwe samenspraak en gedeelde besluitvorming met de patiënt en na uitgebreide uitleg en weging van alle risicofactoren.

Zwangerschap en mammacarcinoom

Ook de module over zwangerschap en mammacarcinoom is gereviseerd. De behandeling van mammacarcinoom bij zwangerschap dient bij uitstek multidisciplinair te gebeuren, met naast het mammateam ook een gynaecoloog, perinatoloog en neonatoloog. Overleg met een oncologisch expertisecentrum is essentieel om de verschillende behandelingsmodaliteiten, de volgorde daarvan en de eventuele obstetrische acties op elkaar af te stemmen. Controle van zwangere patiënten met chemotherapie moet gebeuren in een gespecialiseerd centrum met een verloskundige eenheid voor hoogrisicopatiënten. In Nederland kan een advies gevraagd worden aan de Adviesgroep Kanker en Zwangerschap.
Oncologen zijn volgens Smorenburg al zeer goed geïnformeerd over de herziene richtlijn, via de BOOG, de NVMO en congressen. Zij denkt daarom niet dat de richtlijn nu nog grote consequenties zal hebben voor de praktijk. ‘Ik denk dat vrijwel iedereen al werkt volgens de huidige adviezen; de richtlijn is meer een samenvatting van wat in de praktijk al gebeurt. Er is wel discussie of Nederland een eigen richtlijn moet hebben naast bijvoorbeeld de Europese. Maar ik denk dat Nederland op sommige punten voorloper is, bijvoorbeeld wat betreft okselsparende behandeling. Voorts zijn wij in Nederland gehouden aan de registratie van oncologische middelen conform de adviezen van de commissie BOM, die soms anders is dan de registratie in de landen om ons heen. Daarom blijft er wel degelijk behoefte aan een uitwerking van de Nederlandse praktijk met een landelijke richtlijn.’

De richtlijn is te raadplegen op www.oncoline.nl/borstkanker.

PROCEDURE

Voor de herziening van de richtlijn Borstkanker is begin 2015 een multidisciplinaire kerngroep (bestaande uit radiologen, chirurg-oncologen, pathologen, internist-oncologen, radiotherapeuten, verpleegkundig specialisten en vertegenwoordigers uit de BVN en NABON) ingesteld en gestart met de voorbereidingen op de revisie. De kerngroep en de richtlijnwerkgroep van 34 leden zijn vervolgens aan de slag gegaan met de uitwerking van verschillende modules. De werkgroep werd procedureel en secretarieel ondersteund door IKNL. Er zijn vanaf 2017 in totaal 4 rondes van revisie geweest. De werkgroep komt 1 tot 2 keer per jaar bij elkaar en overlegt daarnaast via telefonische vergaderingen.

Beeld: Jeroen van Kooten

Dr. C.H. Smorenburg werkt sinds 2013 als internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. Haar aandachtsgebieden zijn mammacarcinoom, kanker bij ouderen en gynaecologische tumoren. Zij is voorzitter van de werkgroep voor revisie van de richtlijn Borstkanker.