Beeld: Mireille Schaap | Schaapachtig‘Toen ik in de jaren 90 van de vorige eeuw begon met health technology assessment (HTA)-onderzoek naar dure behandelingen zoals hematologische stamceltransplantaties, was de betaalbaarheid van geneesmiddelen een ongebruikelijk onderwerp. Tegenwoordig staat het centraal in de belangstelling’, zegt Uyl. Voor de komende jaren verwacht zij dat de totale kosten fors gaan stijgen: ‘Het strenge preferentiebeleid van VWS heeft in de afgelopen jaren structureel honderden miljoenen opgeleverd, maar daar is de rek nu wel uit. Intussen komen er nieuwe middelen en nieuwe behandelingen aan die nog weer fors duurder zijn. De prijs voor een behandeling met CAR T-cellen bedraagt naar verwachting 300.000 euro, voor gentherapie worden bedragen van meer dan een miljoen genoemd.’ CAR T-cellen zijn genetisch gemodificeerde T-lymfocyten, waarvan de receptor gericht is op een goed gedefinieerd tumorantigeen, zoals het CD19-antigeen dat veel voorkomt op bepaalde B-celtumoren.
Geen gewone markt
Al vroeg in het gesprek maakt Uyl duidelijk dat zij geen strijd voert tegen de farmaceutische industrie, maar wel tegen de excessieve prijzen die sommige bedrijven vragen. ‘Als een startend bedrijf wordt overgenomen en hun middel vervolgens 10 of zelfs 20 keer zo duur wordt, dan is er duidelijk sprake van misbruik van de monopoliepositie. De markt voor geneesmiddelen is geen gewone vrije markt. Voor veel middelen bestaat geen gelijkwaardig alternatief, dus er is geen keuze. Als patiënt heb je al helemaal geen rechtstreekse keuze, want uiteindelijk is het de dokter die bepaalt welk middel je krijgt.’
De monopoliepositie van bedrijven betekent dat ook overheden, verzekeraars en behandelaars weinig mogelijkheden hebben om de zorg duurzaam en toegankelijk te houden. In het uiterste geval moet een keuze worden gemaakt tussen betalen wat de producent vraagt of patiënten de toegang tot een bepaalde behandeling ontzeggen. ‘Veel van de nieuwste oncologische middelen zijn bijvoorbeeld in Oost-Europa nauwelijks te krijgen. Als je daarover praat met de producenten, halen zij hun schouders op: daar is niets te verdienen. Maar het gaat wel om mensen. Ik gun bedrijven hun winstmarge, maar de gemiddelde winst van farmaceutische bedrijven ligt rond de 20 procent. Bij andere industrietakken is dat rond de 10 procent. Waarom zou de winst het grootst moeten zijn in een sector die geld verdient aan kwetsbare mensen?’
Wie draagt het risico?
Als gevolg van de wetenschappelijke en technologische vooruitgang zal de komende jaren het spanningsveld tussen innovatie en betaalbaarheid verder toenemen. Er komen niet alleen nog meer dure geneesmiddelen aan, met name in de oncologie, maar er wordt ook hard gewerkt aan nieuwe therapeutische concepten in cel- en gentherapie. Dit zijn benaderingen die er veelbelovend uitzien en die uitzicht bieden op een definitieve genezing van patiënten met sommige vormen van kanker of erfelijke ziekten. Zijn de forse prijskaartjes die daaraan hangen wellicht te rechtvaardigen vanuit de gedachte dat de patiënt daarna geen verdere behandeling meer nodig heeft? Uyl: ‘Een van de problemen is natuurlijk dat we dat nog niet weten. Er bestaan nog geen langetermijnfollow-upstudies, omdat deze behandelingen pas zo kort bestaan. Sommige patiënten hebben na een behandeling met CAR T-cellen waarschijnlijk toch nog een hematologische stamceltransplantatie of andere dure interventies nodig. En niemand weet zeker hoelang het ingebrachte gen actief blijft na gentherapie. Het punt is: wie draagt het risico? In de praktijk zijn wij dat, de maatschappij. Zeker bij zulke hoge kosten – van een budget dat je ook kunt besteden aan verpleegkundigen of palliatieve zorg – moet je je afvragen of dat wel rechtvaardig is.’
Pay for performance
De pogingen van individuele landen om meer grip te krijgen op de prijzen van dure geneesmiddelen hebben volgens Uyl te weinig opgeleverd. Met name minder rijke landen slagen er niet in om de middelen tegen een acceptabele prijs beschikbaar te krijgen. Wordt het dan tijd voor nieuwe initiatieven zoals pay for performance , waarbij vergoeding gekoppeld wordt aan effect bij de individuele patiënt? ‘Pay for performance is een omstreden aanpak, die zeker niet de oplossing is voor alle problemen. Een van de nadelen is de onzekerheid; je weet niet van tevoren bij hoeveel patiënten de behandeling gaat werken, dus de totale kosten zijn ook onvoorspelbaar. Het financiële risico blijft zo bij de maatschappij liggen. Ik denk dat het soms wel kan werken, maar alleen onder strikte voorwaarden. Er moet een helder omschreven uitkomstmaat zijn die goed te meten is en er moet sprake zijn van volledige registratie.’
Pay for performance zoals dat nu in Nederland wordt toegepast binnen de DRUP-trial lijkt aan deze voorwaarden te voldoen. In deze studie wordt nivolumab gedurende 4 maanden vergoed door de fabrikant voor patiënten met microsatellietinstabiliteit in hun tumor. Wanneer het middel effectief blijkt te zijn, neemt de verzekeraar de vergoeding over voor de rest van de behandeling. Uyl: ‘Daar zijn registratie en uitkomstmaat inderdaad goed geregeld. Maar het gaat daarbij wel om een indicatie waarvoor nivolumab niet geregistreerd is. Dat is dus wel wat anders dan reguliere toepassing.’
Er zijn volgens haar verschillende voorbeelden van pay for performance - schema’s, met name uit het Verenigd Koninkrijk, die niet goed hebben gewerkt. ‘Het probleem bij al dit soort lokale afspraken is dat de macht bij het bedrijf ligt en het risico bij de betaler.’
Wereldwijde actie nodig
Het aantal patiënten met kanker en andere chronische aandoeningen neemt wereldwijd toe. De financiering van dure geneesmiddelen en geavanceerde behandelingen is dan ook een mondiaal probleem. De duurzame toegankelijkheid van de gezondheidszorg staat op het spel. Uyl pleit daarom voor wereldwijde actie om tegenwicht te bieden aan de monopoliepositie van farmaceutische bedrijven. Een eerste belangrijke stap in die richting is het beantwoorden van de vraag wat een eerlijke prijs is voor een geneesmiddel. Vanuit de industrie wordt immers vaak beweerd dat prijsverlaging onmogelijk zou zijn, omdat er dan te weinig geld overblijft voor de ontwikkeling van innovatieve behandelingen.
Het model voor fair pricing dat Uyl en hematoloog prof. dr. Bob Löwenberg in 2018 publiceerden in Nature Reviews Clinical Oncology1 laat zien dat het goed mogelijk is om de ontwikkelkosten mee te nemen in een redelijke prijsstelling.
‘We houden ook rekening met de ontwikkelkosten van middelen die uiteindelijk de markt niet halen en met de kosten voor productie, logistiek en marketing. Daar komt dan nog een winstmarge bovenop die gebaseerd is op het klinische effect’, aldus Uyl. ‘Zowel in Nederland als internationaal is er veel belangstelling voor ons model.’
Intussen gaat de innovatie verder. Studies zoals de eerdergenoemde DRUP-trial, verleggen de grenzen van de huidige indicaties, precisiegeneeskunde is in opkomst en nieuwe technieken zoals CRISPR-Cas bieden wellicht nieuwe mogelijkheden voor behandeling. Deze trend is uiteraard hoopvol voor patiënten die nu nog niet adequaat behandeld kunnen worden, maar het kan ook aanleiding geven tot nieuwe problemen op het gebied van duurzame toegankelijkheid van zorg.
Sabbatical
‘Voor de komende maanden had ik een sabbatical gepland staan om eens kritisch te kijken naar de businessmodellen voor innovatie’, zegt Uyl. ‘Er zijn verschillende knelpunten. Bedrijven hebben nu bijvoorbeeld veelbelovende producten op de plank liggen waar niets mee gebeurt omdat ze commercieel niet interessant zijn. En het wordt steeds lastiger om klinische studies uit te voeren omdat precisiebehandelingen voor steeds kleinere groepen patiënten worden ontwikkeld. De hele systematiek van ontwikkeling en beoordeling en de prikkels die daarbij een rol spelen, werken nu in het nadeel van de patiënt en de samenleving. De mogelijke oplossingen voor die problemen wilde ik eens goed doordenken. Vanwege de coronacrisis heb ik die sabbatical uitgesteld, er is veel onzekerheid voor de medewerkers en ik moet van alles regelen. Maar ik hoop binnenkort wel weer toe te komen aan deze belangrijke vragen.’
Prof. dr. C.A. Uyl-de Groot is hoogleraar Health Technology Assessment aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en directeur van het instituut voor Medische Technologie Assessment (iMTA b.v.). Zij studeerde Beleid & Management Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en is sinds 1990 werkzaam bij de Erasmus School of Health Policy & Management, met voornaamste aandachtsgebied de oncologie. Uyl heeft sinds 2013 zitting in de commissie BOM van de NVMO.