Eerst het positieve nieuws. Uit onderzoek van het Radboudumc is gebleken dat multidisciplinaire teams tot kwalitatief goede zorg leiden. Daarmee is een belangrijk doel van taakherschikking gehaald, zo meldt de NZa in de Monitor taakherschikking (zie kader).1 ‘Daar zijn we natuurlijk erg blij mee, maar de NZa streeft ernaar de zorg ook toegankelijk en betaalbaar te houden’, aldus Josefien Kursten, directeur Regulering bij de NZa. ‘We denken dat taakherschikking een grote rol kan spelen bij het beteugelen van de zorgkosten, maar we constateren in onze monitor dat er van kostenbesparing nog geen sprake is. In vervolgonderzoek gaan we daarom kijken of de zorg zodanig kan worden georganiseerd dat er maximaal geprofiteerd wordt van taakherschikking.’
Het beroep van verpleegkundig specialist is relatief nieuw en nog volop in ontwikkeling, stelt Cora Vegter, voorzitter van de afdeling Oncologie binnen V&VN. ‘Je ziet dat de verpleegkundig specialisten en medisch specialisten steeds intensiever in gesprek gaan over welke taken het best bij wie passen. Op deze manier wordt het zorgproces stap voor stap zo ingericht dat iedereen doet waar hij of zij goed in is. We horen van patiënten dat zij dit erg waarderen.’
‘Mensen hebben aan ons moeten wennen, maar inmiddels worden verpleegkundig specialisten gelukkig steeds meer als volwaardige partners gezien in het team van zorgprofessionals om de patiënt heen’, zegt ook verpleegkundig specialist Esther Klein Zeggelink. ‘De relatie van de medisch specialist met de patiënt is daarbij ontzettend belangrijk en kunnen wij niet vervangen. We zijn echt een team waarin iedereen complementair aan elkaar is, de medisch specialist, de verpleegkundig specialist, maar ook de verpleegkundige. Het is belangrijk dat we onszelf als team zien en ook zo opereren.’
Juridisch vlak
Internist-oncoloog en NVMO-bestuurslid Robbert van Alphen denkt dat er duidelijke grenzen zitten aan taakherschikking. ‘Binnen de medische oncologie hebben simpel lijkende zaken de potentie om heel gecompliceerd te zijn. Daarom vindt op dit moment veelal geen taakherschikking plaats, maar taakdelegatie, waarbij de verantwoordelijkheid bij de internist-oncoloog blijft.’ Sommige handelingen komen volgens hem wel geheel of gedeeltelijk in aanmerking voor taakherschikking, zoals het voorschrijven van kuren chemotherapie. ‘De afgelopen jaren liep dit steeds vast op juridisch vlak. Recent is juridisch goed vastgelegd wat de kaders zijn waarbinnen een verpleegkundig specialist in het expertisegebied oncologie zelf kuren mag vrijgeven. Dit is in nauwe samenwerking met V&VN tot stand gekomen. Het is wel zo dat de verantwoordelijkheid voor de indicatiestelling en het opstarten van de behandeling altijd bij de internist-oncoloog zal blijven’, aldus Van Alphen. Hij noemt het van belang om erop toe te zien dat de kwaliteit van de zorg gewaarborgd blijft. ‘Deelspecialistische zorgprofessionals kunnen de wensen van patiënten goed in kaart brengen, maar zijn vaak minder goed in staat de voors en tegens van alle mogelijkheden te benoemen. Hierdoor wordt wellicht niet de meest optimale behandeling gestart. We zien nu dat er vrij frequent wordt afgeweken van in het MDO goed overwogen adviezen. De patiënt kiest dan toch voor een andere behandeling of ziet overal vanaf, wat ook kostenbesparend kan zijn. Die keuzevrijheid moet gewaarborgd blijven.’
Beeld: XF&MToegevoegde waarde
Klein Zeggelink vraagt zich af of het wel reëel is om te verwachten dat door taakherschikking de zorgkosten dalen nu de behandelmogelijkheden toenemen en de patiëntenzorg gecompliceerder wordt. ‘Tien jaar geleden had een patiënt met longcarcinoom een kleincellig of nietkleincellig carcinoom. Tegenwoordig zijn er veel meer subtypes en zijn mutaties van belang voor de behandelkeuze. Doordat het aantal behandelingen navenant is toegenomen en het belang van gedeelde besluitvorming wordt onderkend, is het geven van voorlichting tijdrovender geworden. Daarin is de verpleegkundig specialist een belangrijke speler. Maar het betekent niet automatisch dat de medisch specialist minder tijd aan de patiënt kan besteden, omdat het zaken zijn die erbij zijn gekomen.’
Ook Van Alphen wil de verwachting temperen dat taakherschikking tot aanzienlijke kostenbesparing kan leiden. ‘De contacten tussen de patiënt en de verpleegkundig specialist en/of physician assistant zijn vaak aanvullend op het contact met de internist-oncoloog. De toegevoegde waarde van deze zorgverleners ligt niet alleen in de aanvulling op medisch-specialistisch vlak, maar vervangt ook gedeeltelijk de extra uitleg en aandacht die voorheen door oncologieverpleegkundigen werd gegeven. Ook de coördinatie van administratieve routines bij ziekenhuisoverstijgende zorg is door de verpleegkundig specialist en physician assistant overgenomen van lager betaalde functies. Mogelijk verklaart dit waarom taakherschikking nog niet tot kostenbesparing heeft geleid. Ik denk dat het grote voordeel van taakherschikking vooral zit in de kwaliteit van zorg die wij onze patiënten kunnen leveren. Gezien alle ontwikkelingen in de oncologie, zoals meer patiënten die ook langer leven, is een daling van het aantal oncologen niet realistisch. Het hoogst haalbare is dat door taakherschikking het aantal oncologen minder hard stijgt.’
Slechtnieuwsdokter
Een van de knelpunten volgens de NZa is het gebrek aan transparantie. ‘Sinds 2015 kunnen zorgverleners die bepaalde handelingen mogen uitvoeren die ook zelfstandig declareren. Dat gebeurt nog te weinig, waardoor precieze cijfers over de inzet van de verpleegkundig specialist en physician assistant ontbreken. Hierdoor kunnen we de effecten van taakherschikking niet goed in kaart brengen’, aldus Kursten.
‘Dat is iets waar ziekenhuisbesturen en zorgmanagers wel mee bezig zijn, maar we nemen deze kritiek zeker ter harte’, reageert Vegter. ‘Er wordt al veel op naam geregistreerd, maar niet alles is met één druk op de knop tevoorschijn te halen, waardoor de gespecificeerde cijfers niet bij de NZa terechtkomen.’ Om op één lijn te komen is veel met elkaar in gesprek gaan volgens haar belangrijk en dat gebeurt ook steeds meer. ‘We hebben bijvoorbeeld gesprekken met de NVMO en zitten aan tafel bij SONCOS en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.’ Bij die gesprekken moet de psychische belasting van de medisch specialist op de agenda staan, vindt Van Alphen. Hij vreest dat taakherschikking ertoe kan leiden dat de internist-oncoloog de ‘slechtnieuwsdokter’ wordt. ‘Wanneer er ernstige bijwerkingen zijn of de therapie faalt, zal de medisch specialist de bevindingen moeten bespreken. Als de poli alleen nog maar uit deze categorie patiënten bestaat, geeft dit een extra psychische belasting voor de arts. Uit een recent door de NVMO uitgevoerde enquête blijkt nu al dat er sprake is van een groot gevoel van belasting onder onze leden.’
Klein Zeggelink denkt dat je elkaar in een hecht team ook kunt steunen. ‘Natuurlijk worden de meeste beslissingen die emotioneel zwaar zijn door de internist-oncoloog gemaakt. Maar ik merk in de dagelijkse praktijk dat je die emotionele last voor een deel samen kunt dragen door er met elkaar over te spreken.’
MONITOR TAAKHERSCHIKKING VAN NZA
Het zorglandschap is met de komst van nieuwe professionals, zoals praktijkondersteuners, physician assistants en verpleegkundig specialisten, de afgelopen jaren sterk veranderd. Het doel is de kwaliteit van zorg te verbeteren, maar ook de zorgkosten in de hand te houden door taken die daarvoor in aanmerking komen te laten uitvoeren door een goedkopere zorgverlener. Op verzoek van de minister van VWS onderzocht de NZa de effecten van taakherschikking binnen de medisch specialistische zorg en rapporteerde de resultaten dit jaar in de Monitor taakherschikking: physician assistants en verpleegkundig specialisten in de medisch-specialistische zorg.1 Het kwaliteitsaspect is wel gehaald, maar de kostenbeperking (nog) niet. De NZa kondigde aan om te monitoren dat afspraken die over taakherschikking worden gemaakt contractueel worden vastgelegd. Indien er onvoldoende vooruitgang wordt geboekt, volgen mogelijk maatregelen in wet- en regelgeving, bekostigingssystematiek of landelijke richtlijnen.
NIEUW BEROEPSPROFIEL VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST
Het beroep van verpleegkundig specialist werd in 2009 in Nederland officieel erkend als specialisme en bestaat nu dus tien jaar. Sinds 2012 heeft de verpleegkundig specialist zelfstandige bevoegdheid voor het verrichten van voorbehouden handelingen en sinds 2015 ook registratie- en declaratierechten. Dit jaar is er een nieuw beroepsprofiel voor de verpleegkundig specialist verschenen.2 ‘Met dit document kunnen verpleegkundig specialisten zich nog beter profileren in het ziekenhuis en in gesprek gaan met de medisch specialist: welke taken zouden bij uitstek geschikt zijn voor de verpleegkundig specialist?’, aldus Klein Zeggelink. ‘Ik denk dat de verpleegkundig specialist een verbindende rol kan spelen op de werkvloer en als spil kan fungeren in de zorg rondom de patiënt. Dit omdat de verpleegkundig specialist contact onderhoudt met zowel de medisch specialist, de eerste lijn en verschillende afdelingen in het ziekenhuis.’ Van Alphen is blij met het nieuwe beroepsprofiel. ‘Het geeft duidelijkheid, zodat we gezamenlijk kunnen werken aan verdere verbetering van de patiëntenzorg.’ Het nieuwe beroepsprofiel is te vinden op www.venvnvs.nl met de zoekopdracht ‘beroepsprofiel’. Recent is er ook een vernieuwd digitaal werkformulier gepubliceerd, waarin de medisch specialist en de physician assistant praktische afspraken over taakherschikking kunnen vastleggen. Voor werkafspraken tussen de medisch specialisten en verpleegkundig specialisten verschijnt er binnenkort ook zo’n nieuw formulier. Kijk hiervoor op www.demedischspecialist.nl en zoek op ‘werkformulier’.
Beeld: Ivar PelJ. Kursten is directeur Regulering bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Ze is als zodanig verantwoordelijk voor de bekostiging en de regulering van alle zorg die valt binnen de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg.
Beeld: Roos SchreijerC. Vegter is afdelingshoofd Oncologie in het Gelre ziekenhuis in Apeldoorn. Binnen V&VN is Vegter voorzitter van het bestuur van de afdeling V&VN Oncologie, waarin verpleegkundigen die werken binnen de oncologie verenigd zijn.
Beeld: Roos SchreijerE. Klein Zeggelink werkt als verpleegkundig specialist longoncologie en hematologie bij Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk. Daarnaast is ze bestuurslid van V&VN Oncologie.
Beeld: Gerard van BreeR.J. van Alphen werkt als internistoncoloog in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg en Waalwijk. Hij is bestuurslid van de NVMO met de portefeuille Richtlijnen, kwaliteit, DOT en andere beroepsbelangen.