ONDERZOEK BETALINGSMODEL VOOR PRECISIEGENEESKUNDE BIJ ZELDZAME TUMORVARIANTEN

Alleen betalen bij gewenst effect?

  • 8 min.
  • Wetenschap

Stel, er is een veelbelovend middel voor de behandeling van patiënten met een zeldzaam tumorkenmerk. Zo zijn er bijvoorbeeld aanwijzingen dat nivolumab effectief kan zijn bij tumoren met microsatellietinstabiliteit. Een gerandomiseerde studie is geen optie vanwege de geringe patiëntenaantallen. Hoe kan die effectiviteit nader worden bestudeerd en wie moet dat betalen? Na lang polderen ging er onlangs een pilot van start in het kader van de DRUP-studie.1

‘Nieuwe middelen in de oncologie worden specifieker, gericht op steeds kleinere groepen patiënten’, zegt internist-oncoloog prof. dr. Emile Voest van het Antoni van Leeuwenhoek. ‘Dat maakt het moeilijk om hun effectiviteit aan te tonen in grote klinische studies. Maar omdat het vaak kostbare medicijnen zijn, willen we graag enige garantie dat ze effect sorteren.’
Dat laatste is ook een belangrijk aandachtspunt voor de verzekeraars en Zorginstituut Nederland. Dr. Lonneke Timmers, adviseur pakketbeheer bij het Zorginstituut: ‘De medische oncologie is sterk in beweging, met veel nieuwe middelen, nieuwe combinaties en nieuwe volgordes waarin ze worden toegediend. Wij komen soms voor lastige en complexe vragen te staan bij ons streven naar kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid’. Dr. Anke Pisters-Van Roy, medisch adviseur bij CZ zorgverzekeraars: ‘Middelen worden steeds sneller geregistreerd, vaak op grond van surrogaateindpunten zoals progressievrije overleving. Maar zorgen zij ook echt voor een betere overleving, met voldoende kwaliteit van leven? Een recente publicatie in JAMA laat zien dat we daar veel te weinig van weten.Onderzoekers keken naar 93 oncologische middelen die in de afgelopen decennia versneld door de FDA zijn toegelaten tot de Amerikaanse markt; slechts bij 20 procent van die middelen is later afdoende bewezen dat zij inderdaad tot een verbetering van de overleving leiden. Maar bijna al die middelen blijven op de markt en wij blijven ze vergoeden.’
Farmaceutische bedrijven zijn zich ook bewust van deze problemen. Dr. Carla Vos, hoofd Kennis en Beleid van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG): ‘Wij vinden het belangrijk dat patiënten en behandelaars vertrouwen kunnen hebben in onze geneesmiddelen. We willen daarom graag meedenken over manieren om vergoeding te koppelen aan effectiviteit. Daarom stimuleren wij experimenten met pay for performance-modellen’.

DRUP-studie

Voest is een van de drie hoofdonderzoekers in de DRUP-studie (Drug Rediscovery Protocol-studie) naar nieuwe toepassingen voor geregistreerde oncologische middelen. ‘Wij onderzoeken in kleine groepjes patiënten of er signalen zijn dat een middel een gunstig effect heeft. Vervolgens proberen we dat in een grotere groep te bevestigen’, aldus Voest. ‘Zo kwamen we ook op de groep tumoren met microsatellietinstabiliteit (MSI), waartegen in Europa geen geregistreerde therapie met checkpointremmers bestaat. In een eerste groep van 30 patiënten zagen we dat nivolumab na 4 maanden leidde tot stabilisatie of zelfs reductie van de tumor bij twee derde van de patiënten. Dat willen we nu in een grotere groep nader onderzoeken. Daarom zijn we met verzekeraars, de fabrikant en het zorginstituut rond de tafel gaan zitten om een oplossing te vinden voor de financiering. En dat is gelukt. Ik ben heel blij dat zowel de fabrikant als de zorgverzekeraar bereid is om die rekening op te pakken.’
Pisters en haar collega dr. Sahar Barjesteh van Waalwijk van Doorn-Khosrovani zaten ook aan tafel bij dit overleg en zij zijn blij met het resultaat. Pisters: ‘Pas als het werkt, is het verzekerde zorg. Het risico wordt bij dit model door fabrikant en zorgverzekeraars gedeeld. Wij denken dat die benadering de toekomst heeft: dat we als zorgverzekeraars alleen betalen voor middelen die echt werken. Bovendien worden er hoogwaardige data verzameld. Dat maakt deze proef zo waardevol. Er is geen wettelijke mogelijkheid voor structurele vergoeding door de zorgverzekeraars voor veelbelovende doelgerichte therapieën. Soms stellen fabrikanten een middel beschikbaar in het kader van compassionate use, of vergoeden academische centra behandeling uit hun beschikbaarheidsbijdrage academische zorg. Maar ten eerste leidt dit tot ongelijkheid met betrekking tot toegang tot zorg, een soort postcodegeneeskunde, en ten tweede worden de bevindingen niet in een register verzameld.’ Van Waalwijk van Doorn-Khosrovani: ‘In de afgelopen maanden heb ik diverse market access experts bij grote farmabedrijven op het gebied van oncologie gevraagd wat ze vinden van dit model.’ De resultaten zijn op de Nederlandse Avond tijdens het ESMO-congres in Barcelona gepresenteerd.
Timmers benadrukt dat deze pilot mogelijk is dankzij de bredere context van de DRUP-studie en enkele belangrijke randvoorwaarden: ‘Het gaat om een geregistreerd middel, met een bekend veiligheidsprofiel, waarover al prijsafspraken zijn gemaakt. De offlabelindicatie waarvoor het in de pilot wordt gebruikt, is zeldzaam. Er bestaat geen alternatief en er zijn wel aanwijzingen voor effectiviteit. Dit model zou bijvoorbeeld niet geschikt zijn voor een nieuw middel dat nog niet is geregistreerd.’

Precisiegeneeskunde

Vos plaatst de DRUP-pilot in een ruimer kader. ‘Fabrikanten, onderzoekers en behandelaars zetten steeds sterker in op precisiegeneeskunde: een preciezere behandeling, gebaseerd op kennis over ziektemechanismen. Dankzij verfijndere diagnostiek wordt het steeds beter mogelijk om te voorspellen welk middel werkt bij een individuele patiënt. We zien heel duidelijk een trend in die richting.
Dat blijkt bijvoorbeeld uit de opkomst van companion diagnostics, waarbij een geneesmiddel en een diagnostische biomarker in samenhang worden ontwikkeld en ingezet. Bij de middelen die nu in de preklinische fase van ontwikkeling zijn, hoort al in 60 procent van de gevallen zo’n biomarker. Een essentiële randvoorwaarde voor precisiegeneeskunde is overigens een goede registratie van zorguitkomsten.
Wij pleiten daarom heel sterk voor het versterken van de data-infrastructuur in Nederland. We kunnen wat dat betreft een voorbeeld nemen aan Scandinavische landen, waar registratie van zorgdata vaak veel beter geregeld is.’
Op het terrein van precisiegeneeskunde loopt de oncologie al jaren voorop, dankzij moleculaire diagnostiek en geneesmiddelen die gericht zijn op specifieke signaalroutes in de kankercel.
Ook in het ontwikkelen van pay for performance-modellen heeft de oncologie een groot voordeel: de effectiviteit van een middel kan objectief worden vastgesteld. Bij ziektebeelden met een wisselend beloop zoals reumatoïde artritis of multipele sclerose kan het veel lastiger zijn om vast te stellen of er verbetering optreedt en of deze is toe te schrijven aan de behandeling.

Toekomst

Landelijk en internationaal bestaat er veel belangstelling voor de DRUP-studie en vergelijkbare Nederlandse experimenten met pay for performance. Dit is duidelijk een terrein waarop onze overlegcultuur kansen voor innovatie biedt. En hoewel alle betrokkenen vol lof zijn over hun gesprekspartners, wordt ook al snel duidelijk dat het model uit de pilot niet automatisch kan worden
‘uitgerold’ in de gehele (precisie) geneeskunde of zelfs in de oncologie. Bij nieuwe middelen bijvoorbeeld kunnen de onderhandelingen worden bemoeilijkt doordat er nog geen vastgestelde prijs is.
Bij off-labelindicaties zijn fabrikanten gebonden aan de regel dat zij geen informatie mogen verstrekken over nietgeregistreerde toepassingen, waardoor zij alleen onder strikte voorwaarden het gesprek mogen aangaan.
Toch zien alle betrokkenen ook het hoopvolle signaal dat uitgaat van deze pilot. VIG-voorzitter Gerard Schouw sprak in De Volkskrant zelfs van een game changer.3 Timmers: ‘Wij zien een enorme innovatie in de zorg, zo ook in de oncologie, die uiteindelijk in het belang is van patiënten. Parallel daaraan vraagt dat om innovatief pakketbeheer, uiteraard binnen de grenzen van onze opdracht.’
Voest: ‘Een tumoragnostische benadering, zoals nu voor de groep patiënten met een MSI-positieve tumor, is ook voor oncologen een heel nieuwe manier van denken. Dit zijn noodzakelijke stappen, die ook vragen om zorgvuldige evaluatie, niet alleen wat betreft de financiering, maar vooral ook wat betreft de uitkomst voor de patiënt.’


VIER MAANDEN GRATIS NIVOLUMAB

De pilot in het kader van de DRUP-studie zal uiteindelijk 130 kankerpatiënten includeren bij wie sprake is van microsatellietinstabiliteit, ongeacht de oorsprong van de tumor. Ze worden behandeld met nivolumab zolang klinische verbetering wordt waargenomen of totdat de behandeling door de patiënt niet meer wordt verdragen.
Bristol-Myer Squibb, de producent van het geneesmiddel, steunt de DRUP-studie financieel als een onafhankelijk onderzoeksproject en stelt in dit kader nivolumab ter beschikking als studiemedicatie. Wanneer na 4 maanden blijkt dat de behandeling aanslaat, neemt de zorgverzekeraar de vergoeding over.


Prof. dr. E.E. Voest is sinds 2014 medisch directeur van het Nederlands Kanker Instituut en Antoni van Leeuwenhoek en is hoogleraar Medische oncologie bij het UMC Utrecht. Hij verricht onderzoek op het gebied van personalised medicine en resistentie tegen antikankerbehandelingen en is initiatiefnemer van de DRUP-studie. Daarnaast is hij senior PI bij het Oncode Instituut. 

Dr. L. Timmers is apotheker en epidemioloog. Zij werkt sinds 1 januari 2019 bij het Zorginstituut Nederland als adviseur pakketbeheer en secretaris van de wetenschappelijke adviesraad. Daarvoor werkte zij onder meer bij zorgverzekeraar Menzis. 

Dr. S.B. van Waalwijk van Doorn-Khosrovani is adviserend apotheker bij zorgverzekeraar CZ. Na haar studie farmacie in Teheran, de apothekersopleiding in Utrecht en haar promotieonderzoek op het gebied van hemato-oncologie in Erasmus MC Rotterdam werkte zij enige tijd als universitair docent bij Maastricht University en later bij Novartis Oncology. In 2014 maakte zij de overstap naar CZ. 

Dr. A. Pisters-van Roy is sinds 1999 medisch adviseur bij zorgverzekeraar CZ. Samen met Van Waalwijk van Doorn-Khosrovani zit zij in de commissie ‘Beoordeling Add-on Geneesmiddelen’ (CieBAG) van Zorgverzekeraars Nederland, die zorgde voor de off-label add-on van MSI-high tumoren met nivolumab. Zij studeerde geneeskunde aan de VU in Amsterdam, werkte vervolgens bij GGD Zuid Limburg en deed haar specialisatie tot Arts Maatschappij en Gezondheid in Utrecht (SSG/NSPOH). 

Dr. C. Vos is plaatsvervangend directeur en hoofd Kennis en Beleid van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG). Na haar studie gezondheidswetenschappen in Maastricht promoveerde zij in Leiden op onderzoek naar mammacarcinoom. Vervolgens maakte zij carrière bij MSD Nederland. Eind
2018 startte ze bij de VIG.