Beeld: Pixel Pakhuys (bewerking)Slechts een klein deel van de patiënten met pancreascarcinoom ondergaat chirurgie. ‘Toch is dat waar je het meest over hoort en waar de meeste studies zich op richten’, zegt onderzoeker Van der Geest. ‘In mijn proefschrift wilde ik een beeld schetsen van de zorg voor de totale populatie van patiënten met pancreascarcinoom. Zijn er misschien patiëntengroepen die we vergeten? Witte vlekken waar we in gerandomiseerde studies op in kunnen gaan?’ Van der Geest focuste met name op de groep ouderen. Van de 2400 Nederlanders per jaar die de diagnose pancreascarcinoom krijgen, is minstens de helft ouder dan 70 jaar. ‘Zij nemen minder vaak deel aan gerandomiseerde studies en voldoen vaak niet aan de inclusiecriteria. Maar de resultaten van de gerandomiseerde studies vormen vervolgens wél input voor richtlijnen voor de totale populatie. Daar zit een discrepantie, want zijn de uitkomsten bij ouderen die fit genoeg bevonden zijn voor de behandeling wel hetzelfde als bij jongere patiënten?’
Minder vaak behandeld
Van der Geest bestudeerde gegevens van ongeveer 18.000 patiënten in de periode 2005-2013, die beschikbaar waren in de Kankerregistratie Nederland (KNL). Ouderen boven de 70 jaar krijgen minder vaak een zware behandeling dan in de richtlijnen wordt aanbevolen, zag ze. ‘Bij pancreascarcinoom gaat het meestal om grote operaties zoals een pylorussparende pancreaticoduodenectomie of een whippleprocedure. We zien in de periode na 2011 dat meer dan 20 procent van de patiënten onder 75 jaar een operatie krijgt, tegen 5 procent van de 80-plussers.’ Ook chemotherapie maakt minder vaak deel uit van de behandeling bij oudere patiënten. ‘Na 2011 kreeg meer dan 40 procent van de patiënten met afstandsmetastasen jonger dan 70 jaar chemotherapie, tegen 3 procent van de 80-plussers met afstandsmetastasen. Dat komt ten eerste omdat je fit genoeg moet zijn voor chemotherapie, zoals voor FOLFIRINOX. Verder zijn ouderen zelf minder geneigd om voor chemotherapie te kiezen.’
Behandeluitkomsten bij ouderen
Maar als ouderen wel fit zijn en voor behandeling kiezen, hoe zijn dan de resultaten? ‘De postoperatieve mortaliteit blijkt bij deze fitte ouderen toch hoger dan bij jongere patiënten’, antwoordt Van der Geest. ‘Bij 80-plussers is die bijvoorbeeld 12 procent in de eerste 90 dagen na de operatie, vergeleken met 6 procent bij de patiënten jonger dan 70 jaar.’ Ook de langetermijnoverleving na chirurgie is bij ouderen slechter. ‘Maar er valt ook iets positiefs te melden: voor patiënten ouder dan 80 die fit genoeg zijn en de eerste 3 maanden na de operatie overleven, is de langetermijnoverleving bijna even groot als voor jongere patiënten.’ Voor de groep tussen 70 en 80 jaar geldt dit laatste niet. Mogelijk is het verschil te verklaren door de nog strengere selectie voor 80-plussers als het gaat om chirurgie. Ook bij patiënten boven 75 jaar die palliatieve chemotherapie ontvingen, bleek de overleving slechter dan bij jongere patiënten.
Effecten
In 2011 werd een nieuwe richtlijn voor pancreascarcinoom ingevoerd, waarin leeftijd an sich expliciet geen contraindicatie meer mag zijn voor chirurgische behandeling. Ook werd in dat jaar een volumenorm geïntroduceerd van minimaal 20 pancreaticoduodenectomieën per jaar. Van der Geest onderzocht of de aanbevelingen uit de richtlijn de behandelpraktijk inderdaad veranderden. ‘Ik richtte me vooral op 80-plussers, omdat daarover vragen kwamen vanuit de kliniek.’ De onderzoeker zag dat het aantal resecties inderdaad toenam na 2011, vooral bij patiënten ouder dan 80: dat percentage steeg van 2 procent naar 8 procent van het totaal. ‘Maar dat kan ook te maken hebben met de centralisatie na invoering van de volumenorm. Als ziekenhuizen meer ervaring krijgen doordat ze grotere aantallen patiënten opereren, durven ze misschien ook eerder moeilijkere of risicovollere operaties aan.’ Ondanks deze toename steeg de postoperatieve sterfte niet. ‘We zagen wel dat in ziekenhuizen met lage volumes de 30-dagen postoperatieve sterfte van oudere patiënten tweemaal zo hoog was als die van jongere patiënten. In medium en hoge ziekenhuisvolumes waren die verschillen veel kleiner.’
Minder operaties
Van der Geest keek ook naar het afblazen van operaties. ‘Tussen 2009 en 2013 werd nog een derde van de operaties in verband met pancreascarcinoom gestaakt omdat er toch metastasen gevonden werden of omdat de tumor toch lokaal irresectabel bleek’, licht ze toe. ‘Deze patiënten ontvingen vaak geen palliatieve chemotherapie meer. Inmiddels is het aandeel afgebroken operaties gezakt naar minder dan een kwart. Dat komt onder meer door betere beeldvormende technieken en door een betere beoordeling van de beeldvorming, waarschijnlijk ook vanwege meer ervaring door hogere volumes. De groep patiënten waarbij het pancreascarcinoom peroperatief toch irresectabel bleek, was namelijk groter bij lagere volumes dan bij hogere volumes.’ In vergelijking met jongere patiënten werd bij ouderen peroperatief vaker besloten om af te zien van resectie, mogelijk vanwege (grotere) risico’s wanneer tumoren toch uitgebreider bleken dan gedacht.
Toename inzet chemotherapie
Niet alleen chirurgie, maar ook chemotherapie is bij oudere patiënten met alvleesklierkanker minder gebruikelijk. ‘Maar bij de patiëntgroepen onder de 80 jaar verdubbelde het gebruik van palliatieve chemotherapie tussen 2005 en 2013, terwijl bij 80-plussers de inzet van chemotherapie even laag bleef als voorheen.’ De stijging past bij een algemene trend om vaker chemotherapie te geven, zegt Van der Geest. ‘Vanaf 2012 zou FOLFIRINOX een rol kunnen spelen, maar de stijging vond al daarvoor plaats.’ In de richtlijn van 2011 werd voor het eerst adjuvante chemotherapie aangeraden bij pancreascarcinoom. ‘We zien echter al vanaf 2009 een flinke toename naar aanleiding van resultaten uit trials en het daaropvolgende advies van de commissie BOM eind 2008. De opname in de richtlijn zorgde voor nog een extra sprongetje.’ Of adjuvante chemotherapie de overleving verlengt, heeft Van der Geest niet onderzocht. Palliatieve chemotherapie dient zeker overwogen te worden bij pancreastumoren, vindt Van der Geest. ‘In de toekomstige richtlijn, die nu bij de wetenschappelijke verenigingen ligt, zullen ook nieuwe schema’s voor chemotherapie zoals FOLFIRINOX en de combinatie NAB-paclitaxel/gemcitabine een plek krijgen.’ Nieuwe adviezen voor adjuvante chemotherapie zijn in de toekomstige richtlijn nog niet opgenomen. ‘We wachten met spanning op resultaten van de PREOPANC-1-studie, die de afgelopen jaren neoadjuvante chemoradiotherapie vergeleek met adjuvante chemotherapie. Inmiddels is de PREOPANC-2-studie gestart, die neoadjuvante chemoradiotherapie afzet tegen neoadjuvant FOLFIRINOX.’
Plan B nodig
Aan nieuwe ontwikkelingen in de behandeling geen gebrek. ‘Maar voor ouderen en minder fitte patiënten is eigenlijk een plan B nodig’, vindt Van der Geest. ‘Kunnen we deze patiënten een minder belastende of minder risicovolle behandeling aanbieden die tóch winst oplevert in termen van overleving en kwaliteit van leven? We weten dat veel patiënten minder fit binnenkomen – met gewichtsverlies, een slechte conditie, een galwegobstructie. Artsen hebben deze patiënten nu weinig te bieden. Voor bepaalde vormen van radiotherapie als plan B is nog weinig evidence, dat vraagt om meer onderzoek. Voor chemotherapie zijn inmiddels meerdere schema’s beschikbaar, met FOLFIRINOX gericht op fitte patiënten en NAB-paclitaxel/gemcitabine voor iets minder fitte patiënten. In feite kun je daarmee al onderscheid maken.’
Toekomstig onderzoek
IKNL is inmiddels samen met de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) bezig met vervolgstudies. ‘Het type chemotherapie wordt nu ook geregistreerd, dus we kunnen onderzoeken hoe de schema’s in de praktijk worden toegepast en hoe patiënten daarop reageren’, licht ze toe. ‘Ik denk dat we ons ook meer moeten gaan richten op het bouwen van predictiemodellen. Kunnen we op basis van verzamelde data concluderen welke behandeling het best is voor een patiënt met specifieke kenmerken? Sinds 2015 worden naast type medicatie ook gegevens verzameld over onder meer galwegdrainage, labwaarden, tumorgrootte en vaatbetrokkenheid. Dat biedt mogelijkheden.’
HOOFDPUNTEN UIT HET PROEFSCHRIFT
- Ouderen met pancreascarcinoom krijgen minder vaak dan jongeren een behandeling met chemotherapie conform aanbevelingen in de richtlijn.
- Sinds de volumenorm van 2011 is de postoperatieve sterfte gedaald bij ouderen met pancreascarcinoom en zijn minder operaties afgebroken.
- Voor ouderen en minder fitte patiënten bestaat behoefte aan een minder belastende of risicovolle
Dr. L.G.M. van der Geest (1962) volgde de opleiding tot A-verpleegkundige en werkte een aantal jaren in die hoedanigheid. In 1994 studeerde ze cum laude af in de sociale en organisatiepsychologie. Ze werkte onder meer bij TNO tot ze in 2003 startte bij Integraal Kankercentrum West, later gefuseerd tot Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Ze coördineerde onder andere regionale auditen feedbackprojecten. In 2012 behaalde ze haar master Epidemiologie. Tijdens en na afloop van haar promotieonderzoek werkt ze bij IKNL verder binnen haar aandachtsgebied: de hepato-pancreato- biliaire tumoren. Ze promoveerde op 15 februari 2019 op het proefschrift Quality of care for pancreatic cancer patients, with focus on the elderly.