Moleculaire diagnostiek in de dagelijkse oncologische praktijk

  • 2 min.
  • Redactioneel

Naar aanleiding van de recente publicaties van de CPCT- en DRUP-studie is er toenemende interesse in het moleculair typeren van tumoren van patiënten met gemetastaseerde ziekte. Dat we hiermee mooie resultaten kunnen bereiken voor onze patiënten is iets waar iedereen het wel over eens is, maar er zijn wel een paar uitdagingen die ons resten.

Als eerste is er de interpretatie van de moleculaire typering en de daaruit volgende klinische adviezen. Dit is nog niet zo eenvoudig, want er komen steeds meer gegevens die laten zien dat de primaire tumorcontext wel degelijk nog van belang is. Een veelgebruikt voorbeeld is de V600E-tumormutatie in het BRAF-gen, wat bij patiënten met een gemetastaseerd melanoom betekent dat behandeling met een BRAF-remmer tot erg goede tumorresponsen kan leiden. Dit is voor een patiënt met een colorectaal carcinoom met dezelfde mutatie in de tumor daarentegen zeker geen zinvolle behandeling indien niet gecombineerd met andere middelen. We zullen de komende jaren dus moeten investeren in een goede infrastructuur, waarin moleculair biologen en pathologen met expertise op het gebied van klinisch relevante tumormutaties nauw samenwerken met clinici, zoals internist-oncologen en longoncologen, om de moleculaire data te vertalen naar zinnige behandelingen.

Ten tweede zijn er de zeldzame mutaties, fusies en amplificaties, zoals de HRAS-mutaties, IDH1-mutaties, FGFR- en NTRK-fusies of HER2-amplificaties buiten mammacarcinoom en maagcarcinoom. Deze afwijkingen komen maar in een klein aantal tumoren per tumortype voor, maar bij een doelgerichte behandeling gericht tegen het product van deze genetische afwijkingen kan dit tot spectaculaire responsen leiden, zoals bij larotrectinib, dat recent door het Europees Geneesmiddelen Agentschap werd goedgekeurd voor gebruik in de Europese Unie bij patiënten met tumoren met een NTRK-fusie. Het is dus cruciaal om patiënten op te sporen die een tumor met zo’n zeldzaam genetisch defect hebben en dit zal betekenen dat er grote hoeveelheden patiënten moeten worden gescreend. De hamvraag is wie dat gaat betalen. Is dat de farmaceutische industrie die haar middelen niet kan verkopen als er geen patiënten zijn? Of zijn dat de zorgverzekeraars die door deze screening (kosten)effectievere behandelingen kunnen aanbieden?

De derde uitdaging is hoe we gaan bijhouden wat de effectiviteit van deze vaak dure behandelingen is. Een oplossing zou het opzetten van een lerend gezondheidssysteem kunnen zijn. Door gegenereerde kennis, zoals al in de DRUP-studie gebeurt, kan inzicht worden verzameld over het nut van dergelijke benaderingen en kan dit worden vertaald naar keuzes in de zorg. Omdat veel afwijkingen beperkt voorkomen, zal het essentieel zijn dat data verkregen met initiatieven zoals DRUP, worden gecombineerd met andere studies. Dit kost geld en inspanning van de dokters die deze middelen voorschrijven, maar zou wel de snelheid kunnen vergroten waarmee deze weinig voorkomende behandelingen tot standaardzorg gaan behoren.

Als we deze te nemen inspanningen in Nederland zouden kunnen verdelen tussen alle belanghebbenden, zouden we best eens het meest vooruitstrevende gezondheidszorgsysteem voor zeldzame oncologische indicaties in Europa kunnen hebben, hoewel in Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk al vergelijkbare projecten in de opstartfase zitten.