RAPPORT OVER ONCOLOGIENETWERKEN BELICHT BELEMMERENDE EN BEVORDERENDE FACTOREN

Andere vormen van financiering zijn nodig

  • 8 min.
  • Kwaliteit
  • Kwaliteitsontwikkeling

Afgelopen najaar verscheen het rapport Ontwikkeling van oncologienetwerken over het functioneren van de inmiddels meer dan 100 oncologienetwerken in ons land. Doel van de netwerken is de beste zorg voor oncologiepatiënten te leveren. Er zijn echter praktische problemen waar men tegenaan loopt. Het rapport brengt deze in kaart en doet aanbevelingen.

Dr. Frederiek Terheggen is internist-oncoloog bij het Bravis ziekenhuis in West-Brabant. Zij en haar collega’s werken in het oncologienetwerk EMBRAZE samen met 7 ziekenhuizen in Brabant en 2 radiotherapie-instellingen, opgezet vanuit de professionals. Ze hebben onderling afspraken gemaakt over welke instelling welke operaties doet en over kwaliteitsverbetering. Terheggen: ‘Blaascarcinomen bijvoorbeeld worden in ziekenhuis Amphia geopereerd en prostaatcarcinomen bij ons. Een ruil die in goed overleg heeft plaatsgevonden; en onze urologen gaan naar het Amphia om daar mee te opereren. De samenwerking binnen het netwerk gaat uiteraard verder dan dat, want we vergelijken ook de uitkomsten van bijvoorbeeld verschillende operatietechnieken met elkaar en komen zo tot best practices.’
Terheggen vertelt dat men in het begin wel een beetje huiverig was om bepaalde patiënten te verliezen. ‘We willen allemaal de beste zorg voor de patiënt en als je dat binnen een netwerk allemaal erkent, kun je goede afspraken maken over samenwerking.’ Oncologisch gynaecoloog prof. dr. Hans Nijman, werkzaam in het UMC Groningen en medeauteur van het rapport Ontwikkeling van oncologienetwerken, beaamt dat er altijd een gevoelscomponent meespeelt bij samenwerking in een netwerk, zeker bij kleinere ziekenhuizen waar bepaalde patiëntengroepen te weinig worden gezien. ‘Met het hart voel je dan spijt dat je van die patiënten afscheid moet nemen, maar met het hoofd werk je er graag aan mee. Want iedereen wil het beste voor de patiënt.’

Niet betaald

Over de samenwerking binnen het plaatselijke oncologienetwerk EMBRAZE in West-Brabant is iedereen steeds meer tevreden en raakt men aan elkaar gewend. Ook voldoen de ziekenhuizen aan alle normen en criteria. Terheggen: ‘Met alle professionals zijn goede afspraken gemaakt en alle patiënten met maag- en oesofaguscarcinomen worden in een wekelijks regionaal MDO besproken. Patiënten met een distaal maagcarcinoom kunnen bij ons worden geopereerd en de proximale maag- en oesofaguscarcinomen elders.
En toch zegt de zorgverzekeraar “we kopen de zorg niet bij jullie in”, met als argument dat maagcarcinomen in hetzelfde ziekenhuis geopereerd moeten worden als oesofaguscarcinomen. Tot voor kort opereerden wij nog steeds distale maagcarcinomen, maar kregen er niet voor betaald. Onze chirurgen wilden er graag mee doorgaan, maar na nieuw overleg met zorgverzekeraar CZ wil de Raad van Bestuur niet meer dat er maagcarcinomen bij ons worden geopereerd, terwijl wij voldoen aan alle SONCOS-normen en goede kwaliteit laten zien.’

SONCOS-normen

Internist-oncoloog dr. Bert Jan ten Tije loopt in ziekenhuis Amphia– eveneens deelnemer in EMBRAZE – tegen hetzelfde probleem aan. ‘Wij hebben een enorme slag gemaakt door de zorg te centreren, van de 7 ziekenhuizen in ons netwerk doen er 2 maagcarcinoomoperaties. Die leveren zorg op een hoog niveau, dat blijkt ook uit benchmarks, en ze halen de normen ruimschoots. Ik heb er veel moeite mee dat de zorgverzekeraar dan zegt “we doen het niet”, en blijkbaar eigen normen hanteert die afwijken van de SONCOS-normen. Bovendien gaan zorgverzekeraars voorbij aan de mening van de professionals, terwijl wij streven naar de beste zorg voor de patiënt.’
Zorgverzekeraar CZ is in West-Brabant verantwoordelijk voor de kwaliteit van de gecontracteerde (oncologische) zorg. Zorgdirecteur Joël Gijzen van CZ zegt dat CZ helemaal niet afwijkt van de SONCOS-norm. ‘In de SONCOS-normen staat dat maagcarcinomen en oesofaguscarcinomen bij voorkeur in hetzelfde centrum moeten worden geopereerd. Dat “bij voorkeur” hebben de professionals binnen SONCOS zelf zo geformuleerd. Het is onze taak om kwaliteit in te kopen met een voldoende ambitieniveau, en “bij voorkeur” betekent dat de artsen zelf de ambitie hierin hebben, niet CZ. De beroepsgroep heeft deze “bij voorkeur” zo gedefinieerd in de kwaliteitsnormen omdat op een CT of MRI niet altijd duidelijk is waar de tumor vergroeid is. En met name bij tumoren op de overgang tussen de slokdarm en de maagingang kan tijdens de operatie toch een andere lokalisatie geconstateerd worden dan eerder verwacht werd. Dan is het belangrijk dat de juiste operateur in huis erbij betrokken kan worden.’ Gijzen voegt eraan toe dat de aan EMBRAZE deelnemende ziekenhuizen in Rotterdam en Tilburg – bijvoorbeeld het Erasmus MC en het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis – zulke operaties veel vaker doen.
‘Dan contracteren wij dat liever daar. Overigens wil ook de patiëntenvereniging Stichting voor Patiënten met Kanker aan het spijsverteringskanaal (SPKS) om dezelfde reden dat de maag- en slokdarmcarcinomen in hetzelfde centrum geopereerd worden.’

Productie en financiën

Ineke Middelveldt, programmamanager van het UMC Groningen en een van de samenstellers van het rapport Ontwikkeling van oncologienetwerken, zegt dat er wel meer partijen zijn die een stokje kunnen steken voor bepaalde samenwerkingsafspraken. Plat gezegd gaat het dan om productie en financiën. Het gebeurt wel eens dat alle professionals op één lijn zitten en het eens zijn over de wijze waarop ze willen samenwerken en dat ze dan worden teruggefloten door de Raad van Bestuur of de Medisch Specialistische Bedrijven (MSB’s) van de samenwerkende ziekenhuizen. Die letten nu eenmaal ook op de omzet.’
Over de manier waarop dergelijke situaties kunnen worden voorkomen is heel wat gediscussieerd met stakeholders als Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) vertelt Middelveldt. ‘Netwerken zijn geen contractpartijen voor zorgverzekeraars. De manier waarop de zorg in Nederland wordt gefinancierd staat innovatie en samenwerking soms in de weg. Financiering gaat nu om het vergoeden van productie.
In ons rapport adviseren wij om te kijken of er meer innovatieve contracten zijn aan te gaan met kwaliteitsprikkels, zoals fee-for-service, pay-for-performance, bundled paymentshared-savings en population management op netwerkniveau. Eventuele nieuwe financieringsmodellen behoeven nog verdere uitwerking met oog voor validiteit, implementeerbaarheid, en voor- én nadelen van nieuwe stimuleringsmaatregelen. Daar gaan we in de volgende fase in verschillende regio’s pilotprojecten voor starten.’

Contracteren op netwerkniveau

Nijman vertelt dat er in het Citrienprogramma – als vervolg op het rapport over oncologienetwerken – geëxperimenteerd gaat worden met contracteren op netwerkniveau inclusief kwaliteitsprikkels. ‘Dit wordt geleid door de Rijksuniversiteit Groningen. Erasmus MC, Radboudumc, UMC Groningen en UMC Utrecht nemen deel aan het experiment. Dit zijn grote projecten; er is in elk geval 4 jaar voor gepland.’
Op korte termijn worden twee zaken aangepakt: verwijzen naar jezelf en het parallel open hebben staan van DBC’s. Middelveldt: ‘Dat waren twee grote belemmeringen. Als een patiënt in een netwerk een deel van de behandeling in een ander ziekenhuis krijgt, kunnen beide ziekenhuizen nu dezelfde DBC openen en elk hun eigen zorg declareren. Dat kon eerst niet. De zorgverzekeraar moet hier overigens wel toestemming voor geven en akkoord gaan met het functioneren van het netwerk.’
Wat het verwijzen naar jezelf betreft, ook dat is een verbetering, aldus Middelveldt. ‘Eerst kon je als chirurg niet je eigen patiënt in een ander ziekenhuis opereren, terwijl dat voor een patiënt wel zo prettig is. Je móest dan naar een collega doorverwijzen. De wens om met je patiënt mee te kunnen naar een ander ziekenhuis bestond al langer, en dat kon alleen op basis van onderlinge dienstverlening. Maar dat was administratief bijna niet te doen; onze financiële systemen konden dat nauwelijks aan. De NZa zag dat ook in. Nu kun je zelf in een ander ziekenhuis opereren, mits zorgverzekeraars instemmen met de samenwerking.’

Financiering MDO’s

Ook de financiering van MDO’s is een punt van aandacht. Ten Tije: ‘Oncologen zijn kampioen MDO met al die verschillende tumorwerkgroepen. MDO’s zijn noodzakelijk, maar we krijgen deelname daaraan niet vergoed. De werkbelasting van MDO’s op onze werktijd is groot. In ons netwerk bekijken we nu hoe we patiënten op verschillende niveaus kunnen indelen: welke patiënten moeten op academisch niveau besproken worden, welke regionaal, enzovoort. We zijn er nog niet helemaal uit hoe we dat het best kunnen regelen, maar we denken er wel over na hoe we de werkbelasting kunnen verlagen.’ Het rapport noemt het op deze grote voet doorgaan met alle MDO’s onhoudbaar omdat de benodigde inspanning alsmaar toeneemt. Nadere bezinning op het MDO-model en de financiering ervan is noodzakelijk.


Dr. F. Terheggen studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam en volgde de opleiding tot internist-oncoloog bij het AMC in Amsterdam. Sinds 2006 werkt ze als internist-oncoloog bij het Bravis ziekenhuis in Roosendaal en Bergen op Zoom. Ze is medisch manager van het Oncologie Centrum en onder andere lid van de tumornetwerkgroep Urologie van EMBRAZE.


Dr. A.J. ten Tije is opgeleid in het Erasmus MC en promoveerde in 2004 op onderzoek naar de farmacologie van taxanen. Sinds 2009 werkt hij in het Amphia Ziekenhuis Breda. Hij is bestuurslid van oncologienetwerk EMBRAZE. Verder is hij lid van de richtlijncommissie van de NIV voor colorectale tumoren, lid van de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG), lid van de adviesraad van de Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) en lid van de WIN-O-werkgroep Melanoom.


Prof. dr. H.W. Nijman is sinds 2003 gynaecoloog-oncoloog in het UMC Groningen en hoofd van de afdeling Obstetrie en Gynaecologie. Hij is opgeleid in Amsterdam (VUmc en St Lucas-Andreas Ziekenhuis) en Utrecht (Diakonessenhuis) tot algemeen gynaecoloog. In 1995 rondde hij zijn promotieonderzoek in de immunologie af en werd geregistreerd immunoloog. In 2008 is hij benoemd tot hoogleraar in de gynaecologische oncologie en immunotherapie te Groningen. Zijn onderzoeksgroep doet translationeel en vroegklinisch onderzoek op het gebied van de tumorimmunologie.


I. Middelveldt werkt sinds 2013 als programmamanager bij het UMCG Comprehensive Cancer Center en is landelijk themamanager Financiering voor het Citrienprogramma Naar regionale oncologienetwerken. Sinds haar studie bedrijfseconomie is ze als adviseur, projectleider en (interim-) manager actief in de gezondheidszorg, bij onder meer IVM, IKNL, ziekenhuizen, oncologienetwerken en verzekeraars. Ze is projectleider en mede-auteur van het rapport De ontwikkeling van oncologienetwerken in Nederland: aanbevelingen voor organisatie en financiering.


J. Gijzen (CZ Groep) is gezondheidseconoom. Hij is staffunctionaris van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen en vervulde directiefuncties bij meerdere zorgorganisaties in de publieke en private sector. Sinds 2002 was hij in verschillende directiefuncties werkzaam binnen de CZ Groep. Sinds 2006 is hij directeur Zorg.