Herbeoordeling NAB-paclitaxel bij de behandeling van het gemetastaseerd pancreascarcinoom

  • 4 min.
  • BOM

In 2014 beoordeelde de commissie BOM de onderzoeksgegevens van de MPACT-studie, waarin de behandeling met NAB-paclitaxel gecombineerd met gemcitabine werd vergeleken met gemcitabine-monotherapie bij de eerstelijns behandeling van het gemetastaseerd pancreascarcinoom.1, 2
In deze studie werden 861 patiënten met een Karnofski Performance Score ≥ 70 gerandomiseerd tussen een behandeling met NAB-paclitaxel (125 mg/m2 iv) gevolgd door gemcitabine 1.000 mg/m2 iv op dag 1, 8, 15, 29, 36 en 43 óf gemcitabine-monotherapie 1.000 mg/m2 iv wekelijks 7
van de 8 weken. De vervolgbehandeling werd in beide armen gegeven op dag 1, 8 en 15 in een cyclus van 4 weken en werd gecontinueerd tot ziekteprogressie of onacceptabele bijwerkingen. Het primaire eindpunt van de studie was totale overleving (OS). Secundaire eindpunten waren progressievrije overleving (PFS) en response rate.

De samenvatting en de conclusie van de commissie BOM over deze studie luidden in 2014 respectievelijk als volgt:
‘In deze gerandomiseerde fase III-studie bij patiënten met een gemetastaseerd pancreascarcinoom geeft behandeling met de combinatie van NAB-paclitaxel en gemcitabine een langere mediane overleving (8,5 maanden; 95% BI: 7,89- 9,53) dan de behandeling met gemcitabine-monotherapie (6,7 maanden; 95% BI: 6,01-7,23; HR: 0,72; 95% BI: 0,62- 0,83; P < 0,001). Deze verbetering in overleving, het primaire eindpunt van de studie, voldoet niet aan de PASKWIL-criteria voor een positief advies.’ 

‘Er is geen plaats voor de behandeling met de combinatie van NAB-paclitaxel en gemcitabine bij de eerstelijns behandeling van het gemetastaseerd pancreascarcinoom.’

Ook het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) gaf een negatief advies vanwege het beperkte voordeel en toegenomen toxiciteit.3
Recentelijk werd een update van deze studie gepubliceerd met nieuwe gegevens over het primaire eindpunt OS.4 Er werden in deze publicatie geen nieuwe analyses gegeven over het secundaire eindpunt omdat het niet waarschijnlijk werd geacht dat deze waren veranderd door langere follow-up. Wel werden veel uitgebreidere multivariabele analyses ten aanzien van overleving verricht. Naast analyses met de tevoren geoormerkte factoren (behandelgroep, leeftijd, geslacht, KPS, regio, lokalisatie primaire tumor in de pancreas, aanwezigheid van een stent in de galwegen, eerdere Whipple-operatie, aanwezigheid van levermetastasen, aanwezigheid van longmetastasen, peritonitis carcinomatosa, stadium bij diagnose, aantal lokalisaties met metastasen en CA19-9) werd een nieuwe factor toegevoegd, de neutrofielen-lymfocytenratio (NLR), die wellicht prognostische betekenis heeft.

Update van de resultaten

De huidige mediane follow-up was 13,9 maanden; 90 procent van de patiënten was op dat moment overleden. De mediane OS was 8,7 maanden (95% BI: 7,89-9,69) voor de combinatietherapiegroep versus 6,6 maanden (95% BI: 6,01-7,20) voor de monotherapiegroep (HR: 0,72; 95% BI:
0,62-0,83; P <0,001). Na 1 jaar was de overleving 35 procent voor de combinatietherapiegroep en 22 procent voor de monotherapiegroep. Na 2 jaar waren deze percentages respectievelijk 10 en 5 procent en na 3 jaar 4 en 0 procent. In de combinatietherapiegroep stopte 22 procent van de patiënten vroegtijdig door therapiegerelateerde toxiciteit en in de monotherapiegroep was dit 8 procent. In de combinatietherapiegroep ondervonden meer patiënten ernstige bijwerkingen (graad III-IV CTC) dan in de monotherapiegroep: 77 versus 51 procent. De meest voorkomende bijwerkingen (graad III-IV CTC) waren neutropenie (37 versus 26 procent), trombocytopenie (13 versus 9 procent), anemie (14 versus 13 procent), vermoeidheid (18 versus 7 procent), diarree (6 versus 1 procent) en neuropathie (17 versus < 1 procent). Van de 71 patiënten (17 procent) met graad 3 neuropathie in de met NAB-paclitaxel behandelde groep verbeterde dit tot ≤ graad 1 bij 31 patiënten (44
procent) en bij 44 procent kon de NAB-paclitaxel worden hervat. In beide groepen werden hematopoëtische groeifactoren gebruikt (26 versus 15 procent).

Discussie

In de huidige publicatie met langere follow-upresultaten voldoet het primaire eindpunt OS met een overlevingswinst van 2,1 maanden voor de combinatietherapiegroep aan de PASKWIL-criteria voor een positief advies. Er is aanzienlijk meer toxiciteit in combinatietherapiegroep dan in de monotherapiegroep. Bij de oorspronkelijke beoordeling refereerde de commissie BOM ook aan de studieresultaten met FOLFIRINOX als eerstelijns therapie in dezelfde groep patiënten met een PS 0-1. Deze behandeling liet in vergelijking met gemcitabine alleen een overlevingswinst zien van 4,3 maanden (11,1 versus 6,8 maanden; HR: 0,57; 95% BI: 0,45-0,73; P < 0,001), maar gaat ook gepaard met aanzienlijke toxiciteit.5 De behandeling met gemcitabine- NAB-paclitaxel leidt in dezelfde groep patiënten tot een overlevingswinst van 2,1 maanden in vergelijking met gemcitabine-monotherapie. De overlevingscontrolegroep was in beide studies dus nagenoeg gelijk. Er is overigens geen vergelijkende studie in deze setting van NABpaclitaxel- gemcitabine versus FOLFIRINOX.

Kosten

Voor behandeling met NAB-paclitaxel (125 mg/m2) zijn bij een lichaamsoppervlak van 1,8 m2 (totaal 225 mg) bij iedere gift 3 ampullen van 100 mg nodig. De kosten hiervoor bedragen 990 euro per gift, en 2.970 euro per cyclus van 28 dagen. De mediane behandelduur was 3,9 maanden.1

Conclusie

Bij patiënten met een gemetastaseerd pancreascarcinoom en een KPS ≥ 70 geeft behandeling met NAB-paclitaxel-gemcitabine een overlevingswinst ten opzichte van behandeling met gemcitabine-monotherapie (8,7 versus 6,6 maanden; HR: 0,72; 95% BI: 0,62-0,83; P < 0,001). Er treedt aanzienlijk meer toxiciteit op met de combinatietherapie. Deze resultaten voldoen aan de PASKWIL-criteria voor een positief advies, maar moeten worden afgewogen tegen de winst die in dezelfde patiëntencategorie met FOLFIRINOX kan worden bereikt.

NAB-paclitaxel bij het gemetastaseerd pancreascarcinoom
Zorginstituut Nederland nog geen beoordeling
Nederlandse Zorgautoriteit beschikbaar
Totale behandelkosten € 11.583

 

Tabel 1. Resultaten NAB-paclitaxel bij gemetastaseerd pancreascarcinoom afgezet tegen PASKWIL-criteria.
Palliatief, effectiviteit
  • winst progressievrije overleving
8,7 vs 6,6 maanden + (ref. 4)
(primaire eindpunt) HR: 0,72; 95% BI: 0,62-0,83; P < 0,001
  • winst totale overleving
5,5 vs 3,7 maanden – (ref. 1)
(secundaire eindpunt) HR: 0,69; 95% BI: 0,58-0,82; P < 0,001 +
Bijwerkingen
  • lethaal < 5%
4% + (ref. 1)
  • acuut, ernstig < 25%
  • chronisch < 10%
+ +
Kwaliteit van leven
  • geen ernstige deterioratie
? ?
Impact van behandeling
  • acceptabele behandellast
+ +
Level of evidence 1 fase III-studie +
Kosten € 2.970 per 4 weken