Met de komst van twee nieuwe geneesmiddelen voor het gemetastaseerd melanoom – ipilimumab en vemurafenib – die beide een verbetering van de mediane totale overleving laten zien, is de situatie voor deze patiëntenpopulatie in korte tijd aanzienlijk veranderd. De Werkgroep Immunotherapie Nederland voor Oncologie (WIN-O) adviseert hoe deze nieuwe, uiterst kostbare, medicijnen het best kunnen worden ingezet.
Vemurafenib
Vemurafenib, remmer van het gemuteerde BRAF-eiwit, is alleen werkzaam bij patiënten met een BRAF-gemuteerd melanoom. Op het moment van het ontwikkelen van stadium IV-ziekte moet met behulp van een moleculairpathologische test deze BRAF-mutatie bij voorkeur in een metastase worden aangetoond. Bij aanwezigheid van deze mutatie is vemurafenib op dit moment het aangewezen eerstelijns geneesmiddel. Er zijn geen aanwijzingen dat vemurafenib in de tweede of derde lijn minder effectief is, zodat bij reeds voorbehandelde patiënten vemurafenib ook als ‘latere lijns’ behandeling kan worden gegeven. Omdat de BRAF-mutatie gemiddeld bij ongeveer 50 procent van de patiënten aanwezig is, zal er een grote groep patiënten zijn die niet voor behandeling met vemurafenib geschikt is en anders moeten worden behandeld. Vaak zal dat een behandeling met dacarbazine zijn, met slechts een mediane totale overleving van 8 tot 9 maanden. In geval van andere activerende genmutaties, zoals in NRAS, c-KIT of GNAQ/GNA11 (uveaal melanoom), maar ook bij patiënten zonder deze genetische veranderingen, is behandeling in studieverband, gezien de snelle ontwikkelingen, een goede optie.
Ipilimumab
Ipilimumab is geregistreerd als tweedelijns behandeling voor het gemetastaseerd melanoom, ongeacht de voorbehandeling (experimentele (immuno)therapie, dacarbazine of vemurafenib). Ipilimumab heeft een lagere responskans dan vemurafenib, maar kan daarentegen wel langdurige overleving geven. Het intreden van het effect duurt langer dan bij vemurafenib. De keuze voor één van beide middelen bij een reeds voorbehandelde patiënt zal afhangen van de symptomatologie van de ziekte en de snelheid en uitgebreidheid van progressie, waarbij er bij patiënten in goede conditie met een traag beloop of beperkte metastasering enige voorkeur zal zijn voor ipilimumab.
Vereiste expertise
Deze nieuwe middelen voor de behandeling van het gemetastaseerd melanoom zijn zeer kostbaar en kunnen ook ernstige bijwerkingen teweegbrengen. Ervaring met de herkenning van en het omgaan met deze bijwerkingen is derhalve zeer gewenst. Daarnaast vereisen de moleculaire analyse van het melanoom, de indicatiestelling en de timing van behandeling expertise.
De duur van het effect van vemurafenib is over het algemeen relatief kort, met een mediane progressievrije overleving van nog geen 6 maanden. Ipilimumab is slechts voor een kleine groep patiënten (10 tot 20 procent) zeer waardevol.
Vanwege de vereiste expertise met deze behandelingen en de mogelijkheid patiënten maximaal van nieuwe therapieën te laten profiteren, is het noodzakelijk om alle patiënten met een gemetastaseerd melanoom direct te verwijzen naar melanoomcentra. Daar kan tevens een zorgvuldige afweging worden gemaakt bij de keuze voor een behandeling met één van deze nieuwe, kostbare, middelen of experimentele therapie (inclusief weloverwogen afzien van een dergelijke behandeling) en kan in gemeenschappelijkheid verder onderzoek worden verricht naar biomarkers.
Namens de internist-oncologen van de WIN-O
- Dr. A.J.M. van den Eertwegh, VUMC, Amsterdam
- Prof. dr. W.T.A. van der Graaf, UMC St Radboud, Nijmegen
- Prof. dr. J.B.A.G. Haanen, NKI-AVL Ziekenhuis, Amsterdam
- Prof. dr. G.A.P. Hospers, UMC Groningen
- Dr. H.W. Kapiteijn, LUMC, Leiden
- Dr. W.H.J. Kruit, Erasmus MC, Rotterdam
- Dr. M.P.J.K. Lolkema, UMC Utrecht
- Dr. P.M.M.B. Soetekouw, Maastricht UMC