Chemoradiatie (gelijktijdige radiotherapie en chemotherapie) is momenteel de standaardbehandeling voor het niet-resectabel plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied. Inductiechemotherapie gevolgd door radiotherapie is echter nog altijd niet als behandelingsmogelijkheid terzijde geschoven. Een meta-analyse van Pignon heeft een overlevingsvoordeel laten zien voor toevoegen van chemotherapie als initiële behandeling voorafgaand aan radiotherapie en/of chirurgie [1].
Omdat docetaxel als monotherapie activiteit heeft laten zien bij recidieftumor of metastasen op afstand, is de waarde van de toevoeging van docetaxel aan inductiebehandeling met cisplatine en fluorouracil in twee, vrijwel gelijktijdig lopende, fase-III-studies onderzocht (TAX-323 en TAX-324). TAX-323 heeft tussen april 1999 en maart 2002 358 patiënten geïncludeerd vanuit verschillende Europese centra, die zijn vertegenwoordigd in de EORTC Head and Neck Cancer Group [2]. De TAX-324-studie heeft 539 patiënten geïncludeerd uit 55 centra in Argentinië, Canada, Europa en de Verenigde Staten tussen mei 1999 en december 2003 [3].
In beide studies is in de experimentele arm 75 mg/m2 docetaxel toegevoegd aan cisplatine en fluorouracil (TPF). In de TAX-323-studie volgde na deze middelen radiotherapie. In de TAX-324-studie volgde na deze middelen chemoradiatie in combinatie met wekelijks carboplatine in plaats van radiotherapie alleen. In deze studie vond tevens halsklierdissectie na afloop van de chemotherapie plaats. De controlearm bestond in beide studies uit inductiechemotherapie met cisplatine en fluorouracil (PF).
De studies verschillen enigszins in patiëntkenmerken: in de Europese TAX-323-studie zijn alleen patiënten met een niet-resectabele tumor geïncludeerd, terwijl in de Amerikaanse TAX-324-studie ook patiënten werden geïncludeerd met orgaansparende behandeling als doel of patiënten bij wie de operatieve resectabiliteit ter discussie stond.
Géén van beide studies laten overigens een verschil zien in patiëntkenmerken tussen de randomisatiegroepen onderling.
Zoals ook duidelijk uit verschillende fase-II-studies bleek, was de toevoeging van docetaxel goed haalbaar met wel meer neutropenie en febriele neutropenie, tegenover meer trombocytopenie en stomatitis in de controle-armen. In beide studies werd profylactisch antibiotica gegeven aan de patiënten die docetaxel kregen. Ook opvallend was dat er meer dosisaanpassing in de controle-arm nodig was dan in de experimentele arm. Hierover zijn alleen data in de TAX-324-studie gerapporteerd. In beide studies werd zowel een progressievrij als een totaal overlevingsvoordeel gezien in de groep die was behandeld met docetaxel.
In de Europese studie (TAX-323) werd een mediane PFS gevonden van 11 maanden in de TPF-groep versus 8,2 maanden in de PF-groep (HR voor progressievrije overleving: 0,72; p = 0,007) en een mediane totale overleving van 18,8 maanden in de TPF-groep vergeleken met 14,5 maanden in de PF-groep. In de Amerikaanse studie (TAX-324) werd een mediane PFS waargenomen van 36 maanden versus 13 maanden (HR: 0,71; p = 0,004) en een mediane totale overleving van 71 maanden versus 30 maanden (HR: 0,70; p = 0,006).
Bespreking
De verschillen in overleving tussen beide studies weerspiegelen vooral de verschillen in geïncludeerde patiënten, terwijl de toevoeging van docetaxel in beide studies een min of meer gelijk effect heeft, blijkend uit de overeenkomende hazard ratios. In de commentaren op beide studies komt overigens wel steeds hetzelfde discussiepunt naar voren:de waarde van inductiechemotherapie gevolgd door (chemo)radiotherapie ten opzichte van huidige standaardbehandeling (chemoradiatie) is nog onvoldoende onderzocht om deze twee behandelingsmogelijkheden als equivalent te mogen beschouwen. Ook de plaats van aanvullende chirurgie verdient nader onderzoek [4, 5].
| Paskwil-criteria | EORTC TAX-323 | TAX-324 | |
| RR | ≥ 20% | 68% vs 54% | niet vermeld |
| Responsduur | ≥ 6 weken | 15,4 mnd vs 11,6 mnd | 13 mnd vs 36 mnd |
| TTP | ≥ 6 weken | 10,5 mnd vs 7,8 mnd | 14 mnd vs n.r. |
| OS: mediaan | ≥ 6 weken | 18,8 mnd vs 14,5 mnd | 71 mnd vs 30 mnd |
| OS: 1 jaar | ≥ 20 % | 72% vs 55% | 67% vs 55% (2 jaar) |
| Toxiciteit | lethaal < 5% | graad 3-4 neutropenie | graad 3-4 neutropenie |
| acuut < 25% | 2,3% vs 5,5% | > 50% | |
| chronisch < 10% | graad 3-4 trombocytopenie: > 25% | ||
| Kwaliteit van leven | respons in PS | niet vermeld | niet vermeld |
| Impact van behandeling | poliklinisch < 3 dagen | + | + |
Conclusie
Concluderend kan worden gesteld dat de toevoeging van docetaxel meerwaarde heeft indien er een indicatie is voor inductiechemotherapie met cisplatine en fluorouracil bij het lokaal uitgebreid plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied.
Status
Docetaxel is geregistreerd voor deze indicatie en toegevoegd aan de NVMO-consensus De behandeling van kanker met dure (intramurale) medicamenten, die te raadplegen is op de NVMO-website (www.nvmo.org).